Наверх

"Подводные камни" договора ДМС страхования

Добровольное медицинское страхование в России не имеет под собой устойчивой законодательной почвы. Это в свою очередь означает, что и договор ДМС - это  бумага “на доверии”, обеспеченная не столько юридической ответственностью, сколько репутацией страховой компании и внимательным отношением клиента. Что же должно быть в страховом договоре и как он должен выглядеть, чтобы страхователь смог отстоять свои интересы и получить требуемые услуги при наступлении страхового случая?

Основу взаимоотношений страховщика и застрахованного лица в добровольном медицинском страховании составляет договор ДМС. Он определяет основные права и обязанности сторон, перечень и порядок оказания услуг, помогает разрешать спорные ситуации.

Что такое договор ДМС?

Договор добровольного медицинского страхования - это документ, обеспечивающий клиенту возможность получать медицинскую помощь в объеме, указанном в договоре, а страховщику взимать за это единоразовую (или регулярную) плату (страховой взнос).

Если говорить простым языком, то страхователь покупает полис ДМС за определенную договором сумму, а страховая компания оплачивает оказанные застрахованному лицу медицинские услуги в соответствии с программой страхования и при наступлении страховых случаев. Большинство россиян привыкли пользоваться услугами медучреждений по ОМС, поэтому считают ДМС неоправданной роскошью, но это не так. На деле полисы похожи друг на друга только типовым названием, а вот отличаются очень сильно:

Договор ДМС
Договор ОМС
Заключается по собственной инициативе в письменной форме
Заключается в обязательном порядке
Имеет срок действия
Бессрочный
Полис ДМС оплачивается из личных средств человека (компании)
Полис ОМС выдается бесплатно всем жителям России. Услуги оказываются за счет бюджета РФ и региона.
Условия выбирает клиент и страховая компания
Условия определяет государство
Более широкий диапазон оказываемой врачебной помощи
Минимально необходимый набор медицинских мероприятий


Из сравнительной таблицы становится понятно, что полис ДМС дополняет обязательную медстраховку, открывая страхователю дверь в медицинский мир без очередей, проблем и доплат.

Иногда программы ОМС и ДМС могут работать параллельно и в сочетании друг с другом. К примеру, застрахованный попадает в клинику по месту жительства по ОМС, получая лечение в стационаре за счет государства. Если у страховщика заключен договор с этой же клиникой, то по полису ДМС пациент может расположиться в платной палате (повышенной комфортности), при этом лечение также будет компенсироваться по полису ОМС.

При заключении договора, клиент самостоятельно с помощью страхового агента, «может собрать» подходящий полис или выбрать стандартный, предоставляемый СК. В любом случае, в договоре ДМС обязательно должны быть прописаны следующие пункты:

  • ФИО, паспортные и контактные данные страхователя;
  • Информация о страховщике: название, контакты, реквизиты;
  • ФИО и должность ответственного представителя страховой организации, подписывающего договор;
  • Выбранная программа страхования;
  • Медицинские центры для получения помощи и консультаций;
  • Перечень застрахованных лиц и их личные данные;
  • Условия страхования;
  • Срок действия договора;
  • Страховые взносы и порядок оплаты;
  • Страховая сумма (покрытие полиса);
  • Права и обязанности сторон;
  • Условия прекращения действия договора;
  • Форс-мажор и иная информация.

В приложении к договору ДМС обязательно должен быть прописан перечень страховых случаев и исключения из них. В противном случае, страховщик может отказать в выплате, признав любую проблему не страховым случаем.

Срок действия договора оговаривается сторонами отдельно, чаще всего он равен 1 году. Если страховой период менее 12 месяцев, величина страхового взноса устанавливается в процентах от годового значения. Договор без указания срока действия является недействительным. Начинает свою работу полис сразу после подписания договора сторонами, однако, иногда действие договора вступает в силу с даты, определенной в документе. Чаще всего такие условия прописывают в ДМС, который обеспечивает страховку за рубежом.

Права и обязанности сторон в ДМС страховании

Следует различать ДМС для организаций и для физических лиц. В первом случае страхователь имеет право получать медицинскую помощь (или проверять ее предоставление застрахованному лицу) согласно условиям страхования, а также менять застрахованных людей и их количество по согласованию с СК. Физлицо же имеет право только на медобслуживание в соответствии с условиями договора  - свободно поменять человека в полисе не получится. Также страхователь может по собственному решению расторгнуть соглашение, либо внести в него изменения (по согласованию с СК). При этом ему возмещается внесенная часть платежей за неистекший период. Ко всему прочему, застрахованный может обратиться за консультацией или помощью к страховщику, получить дубликат полиса при его утере. Обязанности страхователя и застрахованных лиц описаны в стандартном договоре достаточно точно. Вот основные из них:

  • Вовремя осуществлять страховые платежи;
  • Информировать застрахованных людей об условиях договора и программе страхования, порядке получения помощи. Также, в случае корпоративного ДМС, работодатель обязан передать полисы ДМС сотрудникам;
  • Сообщать страховщику о любых изменениях, касающихся застрахованных;
  • Выполнять назначения врачей;
  • Хранить документы, не передавать их третьим лицам;
  • Вернуть страховой компании полис при досрочном расторжении договора.

Страховщик в свою очередь имеет право расторгнуть договор при нарушении условий выплаты страховых платежей или, в предусмотренных договором ситуациях, отказаться от оплаты и/или предоставления услуг. А еще СК может проверить достоверность данных, переданных страхователем, любым удобным способом. Обязанности страховщика также четко прописаны в договоре ДМС:

  • Выдать полис(ы) ДМС;
  • Обеспечить оказание медицинской помощи в соответствии со страховой программой;
  • Своевременно оплачивать оказанные услуги;
  •  Не разглашать конфиденциальные данные;
  • Защищать интересы застрахованных лиц.

Порядок заключения договора ДМС

Получить полис ДМС достаточно просто, особенно если у страхователя есть финансовая возможность и понимание, чего он ждет от добровольной медстраховки. Для этого достаточно обратиться в выбранную страховую компанию, предъявив паспорт, и заполнить типовое заявление. По требованию страховщика, для определения величины взносов и степени риска, может понадобиться заполнение медицинской анкеты с указанием достоверной информации и предоставлением подтверждающих документов.

Договор страхования ДМС

Далее подбирается подходящая страховая программа, составляется список медучреждений, оговаривается период действия договора. На основании тарифов страховой компании и ЛПУ, состояния здоровья потенциального застрахованного лица, выбранной страховой программы рассчитывается величина страхового взноса; оформляется договор установленного образца и подписывается обеими сторонами.

После этого страховщик выдает застрахованному лицу оригинал полиса ДМС, дающий право получать услуги по договору добровольного медицинского страхования, и страховка вступает в действие.

Какие моменты нужно учесть при подписании договора?

Добровольное медицинское страхование – это своеобразный «конструктор», от качества сборки которого зависит своевременность и полнота оказываемых застрахованному лицу услуг. Вот основные правила, которые помогут избежать проблем при покупке полиса ДМС:

  • Лицензия на работу в области страхования должна быть подтверждена СК до подписания договора. Это поможет избежать проблем при получении услуг по полису ДМС;
  • Нельзя предоставлять страховщику ложные сведения о здоровье или неправильные данные застрахованных, это аннулирует договор и услуги не будут оказаны на законных основаниях;
  • Необходимо обязательно прописать в документах, что решение всех спорных случаев между страхователем (застрахованным лицом) и ЛПУ должен брать на себя страховщик;
  • Стоит четко обозначить действия страхователя и страховщика в случае просрочки уплаты страховых взносов. Некоторые СК прекращают обслуживание полисов ДМС после 1 дня неуплаты, что не очень удобно, если просрочка, например, случилась по вине банка;
  • В договоре необходимо прописать поведение сторон при возникновении спорных вопросов. Страхователь и страховщик должны иметь время на решение спора путем переговоров.

Возникновение проблем при обслуживании по полису ДМС также возможно в случае некорректного заполнения договора или при выборе ненадежного страховщика. На данный момент в Сети и в официальных СМИ достаточно информации по каждой СК, поэтому изучение рейтингов страховщиков и отзывов о выбранной компании должно стать первым шагом к заключению договора добровольного страхования.

Советуем почитать: Как получить выплату при наступлении страхового случая по ДМС?
Рейтинг: 0/5 (0 голосов)
Дорогие читатели!

Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер. Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — обращайтесь в форму онлайн-консультанта

Это быстро и бесплатно! Или звоните нам по телефонам (круглосуточно):

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — позвоните нам по телефону. Это быстро и бесплатно!

+7 (495) 980-97-90(доб.589) Москва, Московская область
+8 (812) 449-45-96(доб.928) Санкт-Петербург, Ленинградская область
+8 (800) 700-99-56(доб.590) Регионы (звонок бесплатный для всех регионов России)

Читать еще