О праве застрахованного лица на выбор медицинской организации по ОМС и механизме его реализации

В рамках договора об обязательном медицинском страховании предусматривается возможность выбора застрахованным лицом медучреждения (клиники или другого лечебно-профилактического заведения). Данное право гарантировано государством программой бесплатного оказания медпомощи и закреплено законодательно. Выбор медучреждения регламентируется законом «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» № 323 от 21.11.2011 года. Статья 21 предусматривает возможность выбора медицинской организации не чаще одного раза в год. Особо оговорена ситуация, когда пациент меняет место жительства. При переезде гражданин вправе еще раз выбрать медучреждение, даже если в течение года он уже воспользовался таким правом.

Как на практике происходит выбор медицинской организации для лечения по ОМС и каким приказом регламентируется? Как выбрать медорганизацию, куда для этого обращаться и какие документы потребуются? Дадим ответы на эти вопросы в настоящей статье.

Как выбрать медучреждение при наличии полиса ОМС?

Процедура выбора прописана в Приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 406н от 26.04.2012 года. Выбор медицинского учреждения застрахованным гражданином может быть осуществлен на территории субъекта Федерации, в котором гражданин проживает. Чтобы получить первичную медпомощь, нужно выбрать медицинскую клинику. При выборе можно учитывать территориально-участковый принцип, на который ориентируются медики. Чтобы получить специализированные виды помощи (например, при хронических болезнях), нужно определиться с конкретным медучреждением, поскольку профильных клиник может быть несколько в регионе. Выбор осуществляется по направлению доктора или исходя из собственных предпочтений.

Обязанностью лечащего врача является предоставление пациенту полной информации о вариантах выбора медучреждений, учитывая установленный порядок оказания медпомощи. Пациент имеет право отказаться от первоначального варианта, если в выбранной клинике будут нарушены сроки ожидания, обусловленные большой очередью. В этом случае стоит предпочесть альтернативное медучреждение, а при отсутствии такового – в письменном виде подтвердить согласие на обслуживание в выбранное клинике, учитывая, что время ожидания превысит установленные законом нормы.

Выбор клиники для медпомощи (специализированной экстренной, скорой) осуществляется застрахованным лицом независимо от расположения учреждения с учетом данных о сроках оказания помощи. Пациент обязан следовать правилам выбора медучреждения и представлять необходимые документы.

Какие документы нужны для выбора клиники?

Основанием для принятия пациента на обслуживание является заявление застрахованного гражданина (его официального представителя). Документ должен быть адресован руководителю медучреждения и составлен в произвольной форме, если не предусмотрена иная (например, в московском регионе форма заявление имеет утвержденную форму). Можно отправить заявление по почте (нотариальное заверение документа не предусмотрено), дополнив копиями полиса и паспорта, или отнести в клинику. При отсутствии заявления граждане прикрепляются к медучреждению, обслуживающему территорию проживания застрахованных лиц.

Принимая заявление, в медучреждении обязаны предоставить информацию (в виде списка) о работающих терапевтах, педиатрах, семейных докторах, фельдшерах. Сотрудники клиники должны также ознакомить заявителя с числом пациентов, выбравших конкретного врача; участком, который обслуживается доктором. Застрахованное лицо должно быть ознакомлено с территориальной программой госгарантий оказания медпомощи, что подтверждается в поданном заявлении. В документе указывается и ФИО врача, выбранного пациентом. К перечню документов, необходимых для прикрепления к медучреждению, относятся:

• Полис ОМС (детский, взрослый);
• Удостоверение личности (паспорт) застрахованного лица либо документ временно его заменяющий;
• Паспорт представителя застрахованного лица (ребенка, инвалида);
• Свидетельство о рождении (с момента регистрации ребенка до достижения 14-ти лет);
• Заявление. В заявлении на прикрепление к медучреждению необходимо указать:
  • название и точный адрес клиники, которую выбрал застрахованный;
  • название и адрес медучреждения, к которому прикреплен застрахованный в данный момент;
  • фамилию, инициалы начальника клиники;
  • сведения о застрахованном гражданине (ФИО, дата и место рождения, пол, дата и место регистрации (жительства), гражданство, контактный телефон или адрес электронной почты);
  • сведения об официальном представителе застрахованного (ФИО, отношение к застрахованному, контакты);
  • номер документа обязательного медицинского страхования.

При выборе клиники за пределами субъекта Федерации, где зарегистрирован (проживает) застрахованный, может осуществляться по направлению доктора, если на территории регистрации гражданина отсутствует возможность оказания необходимых ему медицинских услуг. Пациент вправе сам выбрать медучреждение в ином регионе, подав туда заявление (согласно Приказу Минздрава № 1342н от 31.03.2013 года). Помимо вышеуказанных данных необходимо представить информацию о страховой медорганизации, а также адрес для оказания помощи на дому. Отказ от прикрепления к медучреждению должен быть письменным и обоснованным. Гражданин вправе его обжаловать в выбранной страховой компании или в Территориальном фонде оплаты медстрахования.  

Как практически осуществляется открепление от клиники?

Многие пациенты при смене медучреждения сталкиваются с требованием произвести открепление от больницы, к которой прикреплены в данный момент, самостоятельно. Можно ли отказаться? Да, можно. Законодательно не предусмотрено участие застрахованного лица в обороте медицинских документов. Приказ № 406н четко разъясняет процедуру открепления пациента, которую должны производить медучреждения. Документом предусмотрено, что после подачи заявления (не позднее чем через 2 дня), клиника должна отправить запрос в медучреждение, к которому пациент прикреплен. Ответ должен быть отправлен не позднее 2-х дней после получения запроса.

После подтверждения информации, указанной в заявлении, руководитель сообщает застрахованному лицу о его прикреплении к выбранному учреждению здравоохранения. Данная информация также направляется в страховую компанию и в медучреждение, к которому был прикреплен пациент. И только после этого застрахованное лицо открепляется и снимается с обслуживания, а медицинские документы пациента (их копии) отправляются в новую клинику.

Заключение

Застрахованный гражданин имеет право ежегодно менять клинику, к которой прикреплен. Для этого нужны заявление, полис и паспорт. Отказ от прикрепления к новому медучреждению должен быть обоснован письменно. Процедуру открепления обязаны осуществлять медицинские учреждения, что закреплено законодательно.