Застрахованные лица в системе ОМС

Застрахованными в системе ОМС могут быть как трудоустроенные граждане, так и безработные. Они имеют право при возникновении страховых случаев получить врачебную помощь не за счет собственных денег, а за счет денежных средств фондов ОМС. Ребенок с момента рождения до момента выбора его родителями страховой фирмы для него является застрахованным лицом страхового учреждения одного из родителей. Кому и при каких условиях присваивается статус застрахованного лица? Почему высококвалифицированные иностранные работники не являются застрахованными в системе ОМС? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Кому и при соблюдении каких условий присваивают статус застрахованного лица?

Согласно ст. 9 Федерального закона № 326 «Об ОМС» субъектами подобного страхования считаются Федеральный фонд ОМС, страховщик и страхователи, то есть физические лица. К последним относятся граждане РФ, лица, проживающие на постоянной или на временной основе в РФ, а также беженцы из разных стран. Названные граждане становятся застрахованными физическими лицами, если соблюдены такие условия:

• Они осуществляют трудовую деятельность по трудовому контракту или гражданскому правовому договору. При этом гражданин выполняет различные виды работ, оказывает определенные услуги;
• Они работают только на себя (ИП, нотариусы, адвокаты и др.);
• Они входят в состав крестьянского или фермерского хозяйства;
• Они являются служителями церкви;
• Они являются представителями семейной общины или малочисленных северных народов, а также коренными жителями Сибири и Дальнего Востока РФ;
• Они проживают на Севере, в Сибири и на Дальнем Востоке РФ и занимаются традиционными промыслами.

Право на получение медицинской помощи также имеют лица, не удовлетворяющие вышеназванным условиям и неработающие граждане. При этом они должны соответствовать следующим условиям:

• Безработный является ребенком, которому еще не исполнилось 18 лет;
• Гражданин является нетрудоустроенным физлицом и получает пенсию, независимо от основания получения пенсионной выплаты;
• Нетрудоустроенный обучается очно в образовательных учреждениях среднего звена (ПТУ, техникум) или в ВУЗе;
• Застрахованное физлицо является родителем или опекуном, которое осуществляет уход за ребенком, не достигшим 3 лет;
• Нетрудоустроенный является трудоспособным гражданином, который заботится о детях-инвалидах, о людях с I группой инвалидности или лицах, достигших 80-летия.

Страхователями ОМС считаются также и безработные граждане. Однако, согласно Порядку и основаниям признания физлиц безработными, который прописан в ст. 3 ФЗ № 1032–1 от 19.04.1991 г. «О занятости населения в РФ» (в ред. от 27.07.2017 г.), гражданин РФ может быть признан официально безработным, если он является трудоспособным, но не имеет работы или постоянного заработка (дохода). При этом такой гражданин должен быть зарегистрирован на бирже труда и активно искать работу. В то же время высококвалифицированные иностранные работники не считаются страхователями в системе ОМС.

Застрахованные лица получают бесплатную врачебную помощь при страховом случае на территории РФ или субъекта РФ. Также они могут выбрать любую страховую фирму, которая оплачивает оказание услуг ОМС в конкретном регионе. Застрахованные могут заменить одну страховую компанию на другую не позднее 1 ноября, в связи с изменением места постоянной прописки. Также это можно сделать, если страховая компания закрылась.

Почему высококвалифицированные иностранные работники не являются застрахованными в системе ОМС?

Перечень страхователей ОМС представлен в ст. 10 ФЗ № 326, однако в нем не числятся квалифицированные иностранные сотрудники. Дело в том, что трудовая деятельность подобных физлиц на территории РФ регулируется Федеральным законом № 115 «О правовом статусе иностранцев в РФ» от 25.07.2002 (в ред. 07.03.2017 г.) и иными нормативными документами, согласно которым квалифицированным иностранным сотрудником считается иностранец, который обладает определенным опытом работы, достижениями или навыками в определенной деятельности. Причем иностранец — профессионал в своем деле может осуществлять свою трудовую деятельность в РФ, если получается зарплату в таком размере:

• Зарплата не менее 1 000 000 руб., которая получена за 1 год (365 дней). Такой доход получают высококвалифицированные иностранцы – научные сотрудники или педагоги;
• Доход не менее 700 000 руб., который получен за 1 год (365 суток). Такую зарплату получают иностранцы, которые являются участниками особой экономической зоны (кроме ИП);
• Размер зарплаты не имеет значения, если иностранцы — участники проекта «Сколково»;
• Доход не менее 2 000 000 руб., который получен за 1 год (365 суток) должны получать иные иностранцы.

Согласно п. 5 ст. 13.2 115-ФЗ нанимать на работу квалифицированного иностранца могут российские работодатели, которые являются коммерческими компаниями РФ. Также они могут быть аккредитованными в определенном порядке на территории РФ дочерними компаниями юридических зарубежных фирм. Из списка страхователей ОМС убраны также сотрудники-иностранцы, которых привлекают к трудовой деятельности в РФ согласно ст. 13 ФЗ «О правовом положении иностранцев в РФ». Это иностранцы, которые работают в представительствах, филиальных учреждениях и дочерних фирмах иностранных компаний, аккредитованных в странах, которые входят в ВТО.

Заключение

Гражданин РФ, который отвечает вышеперечисленным критериям, как по возрасту, так и по статусу, может стать застрахованным лицом ОМС. В этом случае он может получить бесплатную медицинскую помощь и иные вышеназванные привилегии. Кроме того, участником программы ОМС могут стать лица без гражданства, временно проживающие на территории РФ иностранцы, а также граждане со статусом беженцев.