Качество медицинской помощи и медицинского обслуживания в системе ОМС

Система здравоохранения — один из самых важных социальных институтов в государстве, поскольку от качества ее работы напрямую зависит здоровье граждан. Однако для того чтобы оценить состояние дел в этой сфере и проанализировать уровень ее развития, нужно иметь понимание о том, что в принципе подразумевать под определением «качества». Исходя из того, что первостепенная задача медицинских организаций это лечение поступающих к ним пациентов, за основу берется даже более узкая формулировка – качество медицинской помощи (КМП). Какие существуют критерии для оценки уровня оказываемых медицинских услуг, как устроена система контроля качества и какие органы задействованы в ее работе? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Что такое качество медицинской помощи?

Трактовок данного понятия достаточно много, например, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в своем отчете дает термину длинную характеристику, суть которой в том, что качественная медицинская помощь – это определенный комплекс действий как диагностического, так и терапевтического характера, направленных на получение оптимального для здоровья пациента результата с учетом всех сопутствующих факторов (сложность заболевания, возраст больного, риск осложнений и т.д.). Сам человек также должен быть максимально удовлетворен итогами лечения. В соответствии с этой формулировкой рассчитывается и уровень КМП. В свою очередь, федеральный фонд ОМС предлагает КМП схожее определение, но с большей ориентацией не на результат (последствия лечения), а на сам процесс. То есть, если врач действовал адекватно, не допуская каких-то серьезных ошибок, то оказанную им помощь можно считать качественной.

Обзор законодательства

Обе вышеприведенные трактовки носят главным образом разъяснительный характер. На юридическом уровне используются определения из текста законов. К нормативным актам, регламентирующим данный вопрос, следует отнести:

• Федеральный закон №323 «Об основах охраны граждан в РФ»;
• Приказ Минздрава №520н «Об утверждении критериев оценки…»;
• Федеральный закон №326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

В первом названном законе КМП определяется как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания, верность выбора способа лечения и уровень достигнутых результатов. Помимо этого в законе содержатся сведения об экспертизе и оценке качества медицинской помощи. В приказе Минздрава представлены критерии и стандарты, используемые при оценке КМП. Третий нормативный акт регулирует моменты, связанные с контролем КМП в клиниках (регламентируются правила, сроки, формы и условия осуществления). Закон рассматривает исключительно медицинскую помощь, оказываемую населению в рамках ОМС (то есть условно бесплатно), и его правила не распространяются на частные учреждения, где в основе лежит договор между пациентом и организацией, осуществляющей лечение.

Критерии качества медпомощи

При возникновении каких-либо спорных случаев, поступлении жалоб от пациентов и в иных ситуациях, когда имеются основания говорить о допущенных врачом ошибках и нарушениях, может быть назначена экспертиза КМП. В ходе ее проведения уполномоченные специалисты опираются на упомянутые выше критерии качества, обозначенные в законе №323, а именно:

• Своевременность оказания помощи больному;
• Верность выбранного способа диагностики и лечения;
• Оценка полученных результатов в сравнении с ожидаемыми.

Помимо этого в законе есть отдельная статья (№64), регламентирующая основные аспекты экспертизы КМП. Но нормативный акт практически никак не учитывает специфические особенности заболеваний и внешние факторы, поэтому в дополнение также используются критерии качества, установленные приказом Минздрава №520н. Главный отличительный признак приказа — это разделение КМП по группам болезней (инфекционные, отдельных органов и т.д., всего 13 групп) и условиям предоставления медицинской помощи (требования, предъявляемые к амбулаторному обслуживанию граждан и, например, лечению в стационаре значительно отличаются). Существует и ряд иных направлений оценки качества медицинской помощи. Согласно медико-социальному подходу, предложенному Ю. П. Лисицыным, выделяют следующие критерии качества КМП:

• Субъективный — уровень удовлетворенности пациента оказанными услугами;
• Объективные — показатели здоровья гражданина, своевременности, квалифицированности и экономической эффективности оказанной помощи.

Схожие критерии оценки качества медицинской помощи предлагает использовать и Региональное бюро ВОЗ в Европе в рамках своей программы развития здравоохранения, принятой в 1992 году. Так, качественной должна считаться медицинская помощь, соответствующая стандартам медицинских технологий, при отсутствии осложнений, возникших в результате лечения, и достижении удовлетворенности пациента.

Система стандартов

В России до сих пор действует практика применения так называемых стандартов медицинской помощи, суть которых заключается в создании конкретных рекомендаций для лечения типовых болезней (перечень диагностических и лечебных процедур, лекарственных препаратов и изделий и т.п.). Такая система имеет как свои положительные, так и отрицательные стороны. К позитивным моментам стоит отнести облегчение проведения контроля и различных проверок в медицинских организациях, поскольку в данной сфере единая структура стандартов гораздо более эффективное средство, чем субъективная оценка отдельных экспертов и специалистов. Кроме того, подобный подход позволяет хотя бы приблизительно спрогнозировать и спланировать финансовые показатели (согласно стандарту болезнь А требует столько-то затрат на лечение, а в год поступает такое-то количество больных с этим диагнозом, следовательно, можно подсчитать примерную сумму расходов). Противники данной системы говорят о том, что стандарты быстро устаревают и способствуют шаблонному мышлению медицинского персонала. При этом в различных частях страны используются и местные стандарты КМП — специальные документы, которые утверждаются администрацией областей и регионов РФ и включают в себя определенный набор норм, правил и требований лечения пациентов. Во время их разработки, как правило, учитываются особенности и специфика региона.

Оценка качества медпомощи

Согласно закону №326 оценка качества медицинского обслуживания в системе ОМС проводится в форме экспертизы. Она бывает двух видов: целевая и плановая. Целевая экспертиза может проходить в случае получения жалоб от пациента, непрогнозируемых летальных исходах, появления осложнений у больного, повторного обращения гражданина с одним и тем же диагнозом (тут важны сроки и индивидуальные обстоятельства). Плановая экспертиза проводится по заранее утвержденному на год графику, составленному заинтересованной организацией (фонды ОМС). По общему правилу данному виду оценки качества должно быть подвергнуто как минимум 5% от всех случаев предоставления медицинской помощи за отчетный период.

Экспертизу КМП в рамках системы ОМС имеют право осуществлять исключительно страховые медицинские организации и фонды ОМС. От их лица эту процедуру уполномочены проводить специальные люди (эксперты), которые обязаны отвечать установленным законом профессиональным требованиям (высшее образование, должность врача-специалиста в конкретной области со стажем как минимум 10 лет, соответствующая аккредитация эксперта и т.д.).

Существующие проблемы

Из-за того что понятие «качество медицинской помощи» в законодательстве практически никак не урегулировано (определение, изложенное в ФЗ №323, слишком краткое и обтекаемое), каждая из сторон (пациенты, страховые компании, фонды ОМС, Росздравнадзор и учреждения здравоохранения) пытается трактовать его по-своему, в собственных интересах. Например, медицинские организации во главу угла ставят отсутствие ухудшений и своевременное окончание лечения — именно поэтому многие клиники стараются выписать проблемных и безнадежных пациентов с так называемым «улучшением» или «временным выздоровлением», ведь плохая статистика никому не нужна.

Контролирующие органы, в свою очередь, опираются на критерии качества, установленные стандартами медицинской помощи. Причем делается это в основном по причине экономических интересов. Доходит до того, что штрафы применяются даже в тех случаях, когда несмотря на несоответствие установленным стандартам, в ходе лечения были достигнуты благополучные результаты. На сегодняшний день каких-либо шагов по урегулированию данной проблемы не предпринимается.

Заключение

Комплекс мероприятий, направленный на выявление дефектов медпомощи и на контроль качества ее оказания, регулируются законодательными актами РФ. В случае возникновения споров, конфликтов или неудовлетворенности лечением по заявке пациента, его представителя или самого медучреждения проводится экспертиза качества.