Контроль качества и безопасности медицинской помощи в сфере ОМС

Контроль качества предоставляемых услуг и соблюдение правил безопасности являются важнейшими аспектами современной медицины. Ведь в конечном итоге дело касается жизни и здоровья граждан, а значит, ошибки, допущенные врачами, могут иметь самые серьезные последствия. Кто отвечает за осуществление подобного контроль качества, каким образом и как часто он проводится? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Сущность и задачи

По законам РФ застрахованные в рамках программы ОМС граждане имеют право на получение качественной медицинской помощи (КМП). Однако страховые компании и фонды не лечат людей сами, а направляют их в учреждения здравоохранения, оплачивая все поступающие за пациентов расходы. Естественно, что перечисляя денежные средства в различные клиники, страховщик хочет быть уверенным в том, что обладателям полиса ОМС будут предоставлены услуги приемлемого качества от высококвалифицированного персонала. Именно для этого и осуществляется контроль качества и безопасности медицинского обслуживания.

Распространено несколько видов и форм такого контроля, но суть их всех одинакова — какой-либо орган высылает в лечебное заведение своих специалистов, которые согласно заранее установленному регламенту проводят проверку той или иной сферы деятельности организации. Инспектироваться может не только сам процесс оказания медицинской помощи, но, например, и финансовые потоки учреждения (типичное нарушение в этом направлении — требование с пациента оплаты за услуги, что должны предоставляться бесплатно).

Обзор нормативных актов

Основным законодательным документом, регулирующим вопросы контроля безопасности и КМП, является Федеральный закон №326 «Об ОМС в РФ». Указанным сферам в нем полностью посвящена 9 глава, в которой достаточно подробно разобраны применяемые формы проверок медицинских организаций, поясняется, что такое экспертиза и кто может ее проводить, а также регламентируется порядок применения санкций и штрафов к лечебным учреждениям за обнаруженные в них нарушения.

В этом же законе имеется отсылка на другой нормативный акт — Приказ ФФОМС №230 «Об утверждении порядка организации и проведения…». Его сущность и назначение полностью отражена в длинном названии, если говорить кратко, то этот документ содержит основной список правил и норм, согласно которым страховые компании и фонды ОМС должны проводить контроль качества в медицинских организациях (установлены сроки, условия, объекты, субъекты и прочее). Критерии оценки КМП, используемые для осуществления надзора и назначения экспертиз, утверждены приказом Минздрава РФ №520н. На региональном уровне возможно наличие и других нормативных актов, однако они будут иметь не более чем рекомендательный характер, поскольку главенствующий в этом плане Приказ ФФОМС №230 установлен для всех субъектов России.

Формы контроля качества

Нормативно-правовые акты Российской Федерации, перечисленные выше, определяют форму, порядок и периодичность контроля качества и безопасности медицинской помощи. Как следует из ч. 2 ст. 40 ФЗ №326, проверка качества медицинского обслуживания в системе ОМС проводится в следующих формах:

• Медико-экономический контроль. Инспектирование реестров и счетов организации, установленных ею тарифов, соответствия указанных в отчетах данных реальному положению дел (например, действительно ли за такой-то период было произведено записанное число процедур), наличия лицензии на все оказываемые услуги и т.п.;
• Медико-экономическая экспертиза. Анализируется документация медицинского персонала (в первую очередь это амбулаторные карты пациентов).
• Экспертиза КМП. Главный вид контроля, который реализуется посредством назначения проверок и поиска нарушений на основе принятых законом критериев.

Две первые формы контроля осуществляются государственными (Росздравнадзор и его филиалы) и ведомственными органами (Министерства, Департаменты, Комитеты и Управления здравоохранения в различных областях, в структуру которых входят специальные подразделения).

Экспертиза КМП

Внутри системы ОМС ее проводят страховщики и фонды ОМС, а именно уполномоченные специалисты — эксперты, на профессиональной основе занимающиеся контролем качества в данной сфере. К ним предъявляются высокие требования: наличие высшего образования, стаж работы на должности доктора в той области, где они проводят экспертизы, специальная подготовка и т.д. Выделяют две категории экспертов: первые изучают медико-экономический профиль, вторые проводят оценку КМП. Эксперт может действовать только в рамках своей основной специализации (то есть практикующий врач-кардиолог может стать экспертом лишь в сфере кардиологии), по которой он получил диплом и аккредитацию специалиста. Для повышения эффективности работы контролирующих органов на территории каждого из субъектов РФ формируется свой собственный реестр экспертов, привлекаемых для проведения проверок.

Периодичность контроля

Неотъемлемой составляющей в обеспечении соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья является предупреждение нарушения требований к качеству, а также осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения экспертизы качества медицинской помощи. Пункт 23 Приказа №230 устанавливает два вида экспертизы КМП:

• Целевая. Используется для рассмотрения конкретных случаев предоставления медицинских услуг, если:
  • получены претензии от пациента либо его родственников;
  • зафиксированы летальные исходы лечения больного, непрогнозируемые осложнения и внутрибольничные инфекции;
  • срок лечения пациента сильно отличается (в два раза и более в любую сторону) от действующего стандарта медицинской помощи или среднестатистических параметров для всех больных с подобным диагнозом в отчетном периоде;
  • менее чем через 30 дней после выписки гражданин обратился повторно с тем же диагнозом.

    Сроки проведения целевой экспертизы — один календарный месяц со дня поступления счета на оплату медпомощи по конкретному случаю. В отдельных ситуациях этот период может быть продлен (например, если задержка связана с ожиданием результатов исследования, имеющих большое значение для объективного рассмотрения дела).

• Плановая. Данный вид проверки инициируется в отношении каждого учреждения здравоохранения в системе ОМС как минимум один раз в календарный год согласно заранее утвержденному графику. Изучается не менее 5% от суммарного количества законченных случаев лечения в стационаре с использованием метода случайной выборки.

Исполнительные органы фондов ОМС проводят инспекцию, если возникают сомнения в обоснованности выдачи больничных листов либо документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность, оформлены неправильным образом. Все разногласия, возникающие между медицинской организацией и контролирующим органом (например, клиника считает, что экспертиза качества была проведена неправильно) решаются на специальных комиссиях по взаимодействию либо в судебном порядке.

Результаты контроля

Результаты экспертизы качества медицинской помощи могут быть применены для формирования риск- ориентированного подхода, нацеленного на оптимальное использование трудовых, материальных и финансовых ресурсов, задействованных при осуществлении государственного контроля. По итогам контроля в случае обнаружения нарушений к лечебным учреждениям могут применяться следующие санкции:

• Взыскание штрафов за предоставление некачественной медицинской помощи (для этого должна быть проведена официальная экспертиза и выявлены какие-либо дефекты). Размер штрафов и порядок их уплаты определяется соглашением между страховщиком и медицинской организацией;
• Уменьшение либо полное прекращение финансирования по счетам клиник, в отношении которых были обнаружены несоответствия.

Согласно п. 67 Приказа №230 данные санкции можно применять как совместно, так и в раздельном порядке. Полный список возможных нарушений обозначен в Приложении №8 упомянутого выше приказа. Уплата штрафов и неполучение денежных средств от страховой компании вследствие предоставления некачественной медицинской помощи никак не повлияет на обязанность лечебного учреждения возмещать причиненный пациентам вред (п. 71 Приказа №230).

Заключение

Контроль качества медобслуживания осуществляется в соответствии с положениями нормативно-правовых актов РФ. Такой контроль призван обнаружить несоответствия в медицинской финансовой документации, ненадлежащее ведение медицинских документов пациентов, случаи некачественно оказанной медпомощи.