Экспертиза качества медицинской помощи в рамках ОМС

В ст. 4 Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья российских граждан» от 21.11.2011 г. принципами охраны здоровья считаются соблюдение гражданских прав в области медицины и предоставление связанных с подобными правами гарантий от государства. Однако довольно часто возникают такие ситуации, когда гражданин РФ получает некачественную врачебную помощь. В подобной ситуации он обращается в специализированный орган для того, чтобы провести независимую экспертизу качества медицинской помощи (КМП) в рамках ОМС. Что такое экспертиза качества медицинской помощи в рамках ОМС? Что может проверяться в рамках экспертизы и кто может ее проводить? Что может стать причиной экспертизы? На эти и другие вопросы постараемся ответить в данной статье.

Что представляет собой экспертиза КМП в сфере ОМС?

Экспертиза качества медицинской помощи является экспертным аудитом различных нарушений при некачественном лечении физлица-страхователя ОМС. В подобной ситуации эксперты проверяют своевременность предоставления медуслуг, правильность выбора профилактических способов лечения, диагностических процедур, курса лечения и реабилитации. Кроме того, эксперты оценивают процент достижения ожидаемого результата.

Что может проверяться в рамках экспертизы качества?

Экспертизу качества врачебной помощи проводят по конкретным законченным случаям. В подобной ситуации эксперты изучают конкретную документацию (амбулаторную или больничную медицинскую карточку пациента, карточку вызова скорой медпомощи и др.). В некоторых ситуациях проводят очную экспертизу. В рамках экспертизы КМП эксперты проверяют такие сведения:

• Были ли смерти среди пациентов больницы;
• Происходило ли занесение инфекции и осложнения у больного при стационарном лечении;
• Есть ли факты установления инвалидности в 1 раз у трудоспособных больных;
• Была ли вторичная госпитализация по одному и тому же недугу на протяжении года;
• Есть ли случаи постановки неправильных диагнозов и др.

В условиях внедрения Минздравом России новых критериев качества оказанных медицинских услуг для каждого заболевания, критериев, построенных на основе действующих клинических рекомендаций, а также утвержденных порядков и правил оказания медицинской помощи, оценке подлежат все этапы и уровни ее оказания. В ходе экспертизы анализируется не только сама ситуация (например, летальный исход), но и действия больницы, поликлиники или иного учреждения, которое оказывало пациенту первичную или скорую помощь.

Проверку проводит эксперт, который занесен в региональных реестр экспертов КМП. Экспертом считается врач по определенной специализации, который обладает высшим медицинским образованием. Кроме того, эксперт должен получить аккредитованное свидетельство эксперта, иметь трудовой стаж по конкретной врачебной специализации, равный 10 годам как минимум, а также пройти обучение по вопросам осуществления проверки КМП в сфере ОМС.

Что может стать причиной проведения экспертной проверки КМП?

Экспертизу проводят в нескольких случаях. К ним относятся наличие конкретных страховых случаев оказания некачественной помощи (целевая проверка), наличие нескольких страховых случаев, которые отбирают по определенной тематике (тематическая проверка), а также выборка (выборочная проверка). Согласно приказу Федерального фонда ОМС от 22.02.2017 № 230 «Об установлении правил организации проверки КМП по ОМС» экспертиза КМП бывает 2 видов: целевая и плановая. Тематическую экспертную проверку делят на плановую и внеплановую. Внеплановую подобную экспертизу проводят, если эксперт выявил грубые и частые нарушения в больнице или в поликлинике, есть жалобы больного и претензии иных заинтересованных лиц.

Как часто допускается проведение проверки КМП ?

Количество ежемесячных аудитов определяется планом экспертиз СМО, который в обязательном порядке должен быть согласован с ТФОМС. Данное количество рассчитывается исходя из числа законченных случаев лечения и имеет определенное процентное соотношение. Завотделением осуществляет контроль за качеством медпомощи не менее чем в 50% завершенных страховых случаев на протяжении 3 месяцев. Заместители главврача проводят 30–50 экспертных проверок на протяжении 1 квартала. Сколько времени работает экспертная комиссия и иные условия работы определены в локальных документах.

Какие типы экспертиз проводят на данный момент

Согласно приказу Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 г. № 230 (в ред. от 22.02.2017), экспертизу КМП проводят в видах целевой и плановой проверки КМП. С 2016 г. при проведении аудита качества медицинской помощи специалисты в этом деле пользуются таким точным методом оценки, как мультидисциплинарный подход. В подобной ситуации проверку КМП проводят эксперты более чем по 1 специальности, что существенно повышает эффективность проводимой экспертизы.

Целевая экспертная проверка

Целевую экспертизу КМП проводят на протяжении месяца после вручения финансовых счетов на оплату предоставленной врачебной помощи физлицу-страхователю ОМС. Подобную проверку проводят в таких ситуациях:

• При получении возражений от физлица-страхователя ОМС на общедоступность и уровень предоставления услуг в медицинском учреждении;
• При смерти больного в конкретной больнице;
• При занесении инфекции и осложнении недуга у больного в условиях стационара;
• При первичном получении группы инвалидности трудоспособным пациентом больницы или ребенком до 18 лет;
• При повторной жалобе пациента медицинского учреждения по поводу 1 недуга.

Причем проверку КМП проводят на протяжении 15 суток, если застрахованному физлицу оказана некачественная амбулаторная помощь в поликлинике, на протяжении 30 суток — при вторичной госпитализации. Если с момента вызова врача прошло 24 часа и больному стало хуже, то экспертизу проводят при вторичном вызове скорой помощи.

Плановая экспертная проверка

Плановую проверку КМП проводят при анализе соответствия качества оказания медицинских услуг физлицам-страхователям ОМС. Количество проверок КМП, проведенных за 1 месяц, равен конкретному проценту от числа завершенных случаев. Объем экспертных проверок КМП равен не менее:

• 5% от количества завершенных случаев при лечении физлица-страхователя ОМС в стационарном медицинском учреждении;
• 3% при лечении физлица-страхователя ОМС в дневном стационарном учреждении;
• 0,5% от количества оплаченных страховок при лечении застрахованного физлица амбулаторно;
• 1,5% от количества оплаченных страховок при оказании врачебных услуг вне медицинского учреждения.

Такие проверки проводятся на основании ежегодного плана осуществления плановых проверок. В ее ходе оцениваются сроки, объемы и условия оказания медицинской помощи застрахованным лицам, в зависимости от их возраста, пола, заболевания и иных признаков, предусмотренных договором об оказании медицинских услуг.

Заключение

При осуществлении экспертизы качества медицинской помощи врачи-эксперты повышают уровень оказания врачебных услуг в рамках ОМС. Кроме того, такие проверки позволяют выявить врачей непрофессионалов и применить к ним меры наказания, соответствующие тяжести совершенного нарушения.