Экспертная деятельность в обязательном медицинском страховании
В рамках реализации своих социальных функций государство гарантирует своим застрахованным гражданам, в случае если имел место страховой случай, бесплатную медпомощь надлежащего качества. Содействовать исполнению принятых государством обязательств призваны страховые медорганизации, которые осуществляют помимо прочих задач экспертную деятельность. Каковы ее цели, задачи и функции? Каковы особенности практической реализации экспертной деятельности в ОМС? Какие санкции применяются по результатам экспертизы? Влияют ли проводимые экспертизы на повышение качества в дальнейшем? Ответим на эти вопросы в данной статье.
Цели, задачи, функции
Целью экспертной деятельности является своевременное выявление, информирование и устранение нарушений при оказании помощи застрахованному лицу. Соответственно, основополагающей функцией экспертной деятельности в обязательном медстраховании является контроль качества услуг, оказанных застрахованному лицу и защита его прав, в случае выявления факта несоответствия оказанных услуг требуемому качеству.
Реализовывается данная функция как по факту уже допущенных нарушений (чаще всего в случае поступления обращения от лица, которое по результатам рассмотрения признано обоснованным), так и на перспективу, посредством их профилактики. Профилактика проводится через проведение плановых проверок, в ходе которых устанавливается какого качества оказываются медуслуги по договорам обязательного медстрахования.
Особенности экспертной деятельности и ее практической реализации
Практическая реализация принципа доступности и качества оказываемой медпомощи отслеживается страховыми медорганизациями через проведение экспертиз, которых в среднем в год проводится по 150 тыс. на каждый 1 миллион застрахованных, что составляет 15%. Проведение экспертизы и выявление недостатков и нарушений не является решением проблемы. Повышение качества оказываемых медуслуг достигается не только за счет выявления дефектов, а в большей степени за счет доведения их до медучреждений с обсуждением и формированием соответствующих выводов непосредственно медорганизациями в лице их персонала всех уровней. Продуманное применение экспертных заключений позволяет повышать качество услуг.
СМО на регулярной основе направляют в территориальные фонды обязательного медстрахования и органы управления здравоохранением федеральных субъектов служебные записки, в которых отражены выявленные нарушения в результате проверок того или иного учреждения, оказывающего медпомощь по договорам обязательного медстрахования. В рамках осуществления экспертной деятельности СМО руководствуется исключительно действующим законодательством, что исключает выдвижения необоснованных, беспочвенных требований субъективного характера.
Пример результата экспертизы качества медпомощи ООО «Альфастрахование»
В отчете за 9 месяцев 2014 года о результатах экспертной деятельности отмечено, что в результате:
- Медико-экономических экспертиз количество страховых случаев с дефектами составило 26,2 %;
- Экспертизы качества оказания медпомощи 23,7% случаев содержали дефекты.
Структура установленных нарушений медико-экономических экспертиз выглядит следующим образом:
- Непредставление медицинской документации, являющейся первичной без должных причин – 63%;
- Расхождения в первичной документации и данных счетов – 28%;
- Прочие – 9%.
Структура дефектов экспертизы качества оказания медпомощи выглядит следующим образом:
- Пренебрежение правилами и стандартами оказания того или иного вид медпомощи – 66%;
- Ненадлежащее оформление медицинской документации – 17,9%; Прочие – 6%.
Важность проведения экспертиз и их результатов определена на уровне федерального законодательства, согласно которому доступность и качество медицинской помощи достигается исполнением правил и стандартов, существующих в этой сфере. Именно это позволяет гарантировать гражданам тот объем медпомощи, который предусмотрен программой государственных гарантий бесплатного ее оказания.
Санкции по результатам экспертизы
Приказом ФОМС №230 предусмотрено обязательное согласование результатов экспертизы с медорганизациями. Данные согласования могут происходить несколькими альтернативными путями: «без разногласий» и «с разногласиями». В случае необходимости стороны могут обсуждать на равных результаты экспертизы в течение 15 рабочих дней с момента ознакомления медорганизации с ними. Если к единому мнению об итогах экспертизы не придут, то далее следует действовать в порядке, определенном ст. 42 Федерального закона «Об обязательном медстраховании в РФ».
В случае, если медорганизация направила претензию в территориальный фонд обязательного медстрахования, то будет проведена новая экспертиза высококлассными специалистами. По итогу контрольной экспертизы, если страховщиком уже были применены санкции, являются также штрафные санкции к СМО со стороны территориального фонда, рассматривающего претензию, размер которой составляет 10% от средств, выделяемых СМО на для ведения своей деятельности. Если же и экспертиза территориального фонда не удовлетворит администрацию медорганизации, в которой она проведена, то разрешение вопроса и устранение разногласий возможно в рамках гражданского судопроизводства путем обжалования выводов экспертизы КМП.
Влияние результатов экспертиз на дальнейшую деятельность
Сравнивая показатели 2013 года и 2014 года количество случаев с дефектами оставалось фактически на прежнем уровне (снижение составило менее 1%). В основном улучшилось состояние ведения медицинской документации и вытекающие из этого дефекты. Такое постоянство было обусловлено отсутствием интереса экономического характера со стороны медорганизаций, поскольку пренебрежение стандартами и правилами оказания медпомощи застрахованным лицам дает возможность экономить средства, получаемые от системы обязательного медстрахования. В свою очередь возможные санкции в денежном выражении были существенно меньше получаемой выгоды. Также не была предусмотрена персональная ответственность руководящего состава медучреждения за выявленные недостатки в оказании некачественной медпомощи, отраженные в отчетах с результатами экспертизы медицинской помощи.
Заключение
Из-за отсутствия должного результата от ознакомления с итогами экспертизы, недостаточности и малой эффективности принимаемых мер к административному корпусу медучреждения, работа экспертов, территориальных фондов и т.д. в этом направлении практически сводится к нулю и представляет собой борьбу с ветряными мельницами. Повышение же персональной ответственности руководства и прочие меры, позволят изменить ситуацию к лучшему уже в кратчайшие сроки.
Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер. Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — обращайтесь в форму онлайн-консультанта
Это быстро и бесплатно! Или звоните нам по телефонам (круглосуточно):
Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — позвоните нам по телефону. Это быстро и бесплатно!
-
В ст. 4 Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья российских граждан» от 21.11.2011 г. принципами охраны здоровья считаются соблюдение гра ...
-
Результатом проведенного контроля качества медицинских услуг, является оформленное экспертное заключение, в котором отражены выявленные недостатки в о ...
-
Ошибки в экспертном заключении обуславливают недостоверность документа. Они могут являться следствием безответственного отношения эксперта к делу, его ...
-
Совершенствование государственной системы здравоохранения невозможно без реализации конституционных прав каждого гражданина Российской Федерации на ох ...