Экспертная деятельность в обязательном медицинском страховании

В рамках реализации своих социальных функций государство гарантирует своим застрахованным гражданам, в случае если имел место страховой случай, бесплатную медпомощь надлежащего качества. Содействовать исполнению принятых государством обязательств призваны страховые медорганизации, которые осуществляют помимо прочих задач экспертную деятельность. Каковы ее цели, задачи и функции? Каковы особенности практической реализации экспертной деятельности в ОМС? Какие санкции применяются по результатам экспертизы? Влияют ли проводимые экспертизы на повышение качества в дальнейшем? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Цели, задачи, функции

Целью экспертной деятельности является своевременное выявление, информирование и устранение нарушений при оказании помощи застрахованному лицу. Соответственно, основополагающей функцией экспертной деятельности в обязательном медстраховании является контроль качества услуг, оказанных застрахованному лицу и защита его прав, в случае выявления факта несоответствия оказанных услуг требуемому качеству.

Реализовывается данная функция как по факту уже допущенных нарушений (чаще всего в случае поступления обращения от лица, которое по результатам рассмотрения признано обоснованным), так и на перспективу, посредством их профилактики. Профилактика проводится через проведение плановых проверок, в ходе которых устанавливается какого качества оказываются медуслуги по договорам обязательного медстрахования.

Особенности экспертной деятельности и ее практической реализации

Практическая реализация принципа доступности и качества оказываемой медпомощи отслеживается страховыми медорганизациями через проведение экспертиз, которых в среднем в год проводится по 150 тыс. на каждый 1 миллион застрахованных, что составляет 15%. Проведение экспертизы и выявление недостатков и нарушений не является решением проблемы. Повышение качества оказываемых медуслуг достигается не только за счет выявления дефектов, а в большей степени за счет доведения их до медучреждений с обсуждением и формированием соответствующих выводов непосредственно медорганизациями в лице их персонала всех уровней. Продуманное применение экспертных заключений позволяет повышать качество услуг.

СМО на регулярной основе направляют в территориальные фонды обязательного медстрахования и органы управления здравоохранением федеральных субъектов служебные записки, в которых отражены выявленные нарушения в результате проверок того или иного учреждения, оказывающего медпомощь по договорам обязательного медстрахования. В рамках осуществления экспертной деятельности СМО руководствуется исключительно действующим законодательством, что исключает выдвижения необоснованных, беспочвенных требований субъективного характера.

Важность проведения экспертиз и их результатов определена на уровне федерального законодательства, согласно которому доступность и качество медицинской помощи достигается исполнением правил и стандартов, существующих в этой сфере. Именно это позволяет гарантировать гражданам тот объем медпомощи, который предусмотрен программой государственных гарантий бесплатного ее оказания.

Санкции по результатам экспертизы

Приказом ФОМС №230 предусмотрено обязательное согласование результатов экспертизы с медорганизациями. Данные согласования могут происходить несколькими альтернативными путями: «без разногласий» и «с разногласиями». В случае необходимости стороны могут обсуждать на равных результаты экспертизы в течение 15 рабочих дней с момента ознакомления медорганизации с ними. Если к единому мнению об итогах экспертизы не придут, то далее следует действовать в порядке, определенном ст. 42 Федерального закона «Об обязательном медстраховании в РФ».

В случае, если медорганизация направила претензию в территориальный фонд обязательного медстрахования, то будет проведена новая экспертиза высококлассными специалистами.  По итогу контрольной экспертизы, если страховщиком уже были применены санкции, являются также штрафные санкции к СМО со стороны территориального фонда, рассматривающего претензию, размер которой составляет 10% от средств, выделяемых СМО на для ведения своей деятельности. Если же и экспертиза территориального фонда не удовлетворит администрацию медорганизации, в которой она проведена, то разрешение вопроса и устранение разногласий возможно в рамках гражданского судопроизводства путем обжалования выводов экспертизы КМП.

Влияние результатов экспертиз на дальнейшую деятельность

Сравнивая показатели 2013 года и 2014 года количество случаев с дефектами оставалось фактически на прежнем уровне (снижение составило менее 1%). В основном улучшилось состояние ведения медицинской документации и вытекающие из этого дефекты. Такое постоянство было обусловлено отсутствием интереса экономического характера со стороны медорганизаций, поскольку пренебрежение стандартами и правилами оказания медпомощи застрахованным лицам дает возможность экономить средства, получаемые от системы обязательного медстрахования. В свою очередь возможные санкции в денежном выражении были существенно меньше получаемой выгоды. Также не была предусмотрена персональная ответственность руководящего состава медучреждения за выявленные недостатки в оказании некачественной медпомощи, отраженные в отчетах с результатами экспертизы медицинской помощи.

Заключение

Из-за отсутствия должного результата от ознакомления с итогами экспертизы, недостаточности и малой эффективности принимаемых мер к административному корпусу медучреждения, работа экспертов, территориальных фондов и т.д. в этом направлении практически сводится к нулю и представляет собой борьбу с ветряными мельницами. Повышение же персональной ответственности руководства и прочие меры, позволят изменить ситуацию к лучшему уже в кратчайшие сроки.