Анализ качества оформления медицинской документации

По мнению специалистов, проводимый анализ качества оформления медицинской документации позволяет выявить многочисленные ошибки и неточности в их ведении. В первую очередь, это связано с тем, что попросту отсутствуют достоверные и точные сведения из-за оперативности, своевременности оказания помощи, в особенности, когда счет идет на минуты, в экстренных ситуациях. Одной из основных причин возникновения конфликтных ситуаций между работниками медицинских организаций или самими учреждениями и их пациентами становятся не столько ошибки ввиду непрофессионализма врачей или допущенных ими дефектов и ошибок, сколько нарушения нравственного характера, профессиональной этики, деонтологии медицинского работника.

Что такое анализ качества оформления медицинской документации? Есть ли какие-то стандарты оформления медицинской документации? Какие сложности вызывает оформление документации у медицинских работников? Существуют ли примеры судебных разбирательств из-за неверно заполненной документации? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Почему важно правильно вести документацию?

При проведении качества оценки медпомощи важно обладать точной и полной информацией. И основным ее источником является именно ведущаяся врачами документация. Заполняя ее, медицинский работник должен понимать, что записи имеют большое значение, лечебное, научное, юридическое. К целям ведения документации относятся:

• Подтверждение диагностики;
• Получение описания этапов лечения;
• Доказательство информирования пациента о последствиях (осложнениях), которые могут возникнуть.

Документы должны точно отражать полученные в ходе обследования сведения. По записям, в случае необходимости, могут быть восстановлены данные, необходимые в рамках экспертизы или судопроизводства. Возникновение конфликта с пациентов требует документального подтверждения правильности лечения и восстановления. Однако снижение общего уровня ведения документов и, как следствие, меньшая их важность отмечается многими. К недостаткам относят обычно несоответствие окончательного диагноза имеющемуся описанию, отсутствие поэтапного плана лечения, небрежность и несистемность заполнения. А привычка некоторых врачей унифицировать лечение, несмотря на особенности лечения болезни, делает даже не выгодным полноценное заполнение карты.

Судебные разбирательства из-за ненадлежащего ведения документации

Согласно изучению практики и документации, можно отметить нарушения в ведении обязательной документации, в особенности, медицинских карт пациентов. С чем это может быть связано? Врачи значительно загружены бумажной работой, а польза от ее ведения весьма спорна. Среди специалистов распространено мнение, что записи в медицинских карточках врачами делаются максимально сжатые, краткие. Текст позволяет лишь не забыть, какие лекарственные средства и процедуры назначены, как протекает заболевание и/или восстановление. Успеть за 10-15 минут расписать историю болезни в жизни нереально, так как еще нужно успеть провести осмотр и беседу. Практически гораздо целесообразнее работать по призванию — лечить, общаться с больными, проводить операции, а не заполнять многочисленные бумаги. Соответственно, ведение карты и других документов, во многом, формально.

Как считают почти 75% хирургов по стране, медицинские карты давно пора перевести в электронный формат с единой формой. Заполнение по четкому алгоритму на компьютере или планшете позволит сократить временные затраты.

В общем, связь между качеством медицинских услуг и заполнением документов практически отсутствует. Не всегда недобросовестное ведение бумаг означает низкую квалификацию врача. Претензии пациентов или их представителей являются не надуманными, основанными на реальных фактах только в 73 исках из 100 поданных. Практика судопроизводства показывает, что при условии идеально оформленного информированного согласия за подписью больного суд практически всегда признает поданный лицом иск необоснованным.

В целом, можно сделать вывод о том, что сегодняшняя медицинская карта заполняется, по большей части, «для галочки». Ее ведение серьезно отличается от утвержденного формой 003/у. Это говорит о необходимости совершенствования данных нормативов для повышения качества оказываемой помощи и оптимизации работы персонала, а также удобного и быстрого получения полноценной статистики. Кроме того, анализ качества оформления документации показывает низкую правовую подкованность в медицинской сфере. Так, основными юридическими проблемами при оформлении бумаг, которые могут стать причиной искового заявления в суд, являются:

• Отклонения от должного заполнения отказа от диагностического вмешательства. По стране до 80% подобных заявлений оформляются с ошибками, зачастую формально;
• Отступления от введенных стандартов в рамках выполнения каких-либо назначений, а также при проведении дополнительного исследования, которое не включено в данные стандарты оказываемой медицинской помощи;
• Отсутствие причин (обоснований) корректировки проводимого лечения, в частности, назначения новых препаратов и отмены уже принимаемых пациентов.

Стоит запомнить, что небрежное отношение к ведению врачебной документации является злоупотреблением служебным положением и грозит привлечением к ответственности, в том числе и уголовной. Поэтому необходимо строго соблюдать существующие нормы ведения документов во врачебной практике, которые различаются в зависимости от их правового статуса.

Заключение

Таким образом, анализ медицинской документации показывает формальность ее ведения. Врачи предпочитают уделять большее время своим непосредственным обязанностям — лечению, а не заполнению бумаг. Но ввиду немалой важности и документарной деятельности все же следует тщательнее подходить к заполнению информации о состоянии больного, назначенной диагностике и проводимом лечении.