Основные понятия, определяющие экспертную деятельность в медицинском страховании в законодательстве

Экспертная деятельность в обязательном медстраховании регламентирована рядом нормативно-правовых актов. Основополагающие общие моменты содержаться в Федеральных законах «Об обязательном медстраховании в РФ» №326-ФЗ и «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» №323-ФЗ. Однако данная в нормативных актах информация не отличается детализированностью. В данной статье рассмотрим основные понятия, касающиеся экспертизы в медицине.

Ключевые моменты и понятия, закрепленные в Законе №326-ФЗ

Закон регулирует отношения, по осуществлению обязательного медицинского страхования (ОМС), в том числе определяет правовое положение субъектов и участников системы ОМС, их права и обязанности, гарантии и их реализацию, отношения и ответственность. Данный акт содержит 3 статьи — 40, 41, 42, затрагивающие вопросы регулирования экспертной деятельности. Рассмотрим их подробнее.

ст.40. Организация контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи

К основным формам проведения контроля медпомощи на предмет качества, своевременности и полноты, согласно данной статье относятся:

• Медико-экономический контроль;
• Медико-экономическая экспертиза;
• Экспертиза качества медпомощи.

Последние две формы и являются медицинской экспертной деятельностью. Медико-экономическая экспертиза представляет собой сопоставление фактических сроков оказания помощи, объема выставленных для оплаты услуг с записями документации, являющейся первичной и учетно-отчетной документации. В ходе экспертизы не оценивают саму диагностику, лечение и профилактику.

Проводить подобные экспертизы вправе эксперт, имеющий квалификацию врача, со стажем профессиональной деятельности 5 и более лет, который в установленном порядке прошел подготовку, необходимую для получения разрешения на осуществление экспертной деятельности в области ОМС. Экспертиза качества медпомощи по ОМС, напротив, призвана установить допускались ли нарушения при оказании самой медпомощи и оценить верно ли выбрана технология по отношению к степени достижения ожидаемого результата.

Требования к экспертам, наделенным полномочиями осуществлять соответствующую экспертизу более жесткие. Это должен быть врач, у которого есть высшее профессиональное образованием, а также свидетельство об аккредитации либо сертификат специалиста. Опыт практической деятельности по определенной специальности у эксперта должен быть 10 и более лет. Предварительно требуется также пройти подготовку по вопросам экспертной деятельности. Все эксперты качества медпомощи включаются в территориальные реестры. Результаты обеих экспертиз подлежат оформлению в форме, определенной нормативно правовыми актами Федерального фонда. На основании результатов экспертиз, проверяемый субъект подлежит ответственности, меры которой закреплены в 41 статье анализируемого закона.

ст.41 Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

В статье определены возможные виды санкций, применяемые к медорганизациям. Таковых две — удержания из очередного финансирования медорганизации и штрафы. Первый вид касается сумм, которые фактически оплате не подлежали, что было выявлено в ходе одной из экспертиз. Данные суммы удерживаются из тех, что причитаются для оплаты медпомощи либо же подлежат возврату страховой медорганизации на основании положений договора. Штрафы уплачиваются медорганизациями самостоятельно на добровольных началах. Штрафы имеют место в случаях неоказания или несвоевременного оказания, а также оказания помощи несоответствующего качества. Применение даже обоих видов санкций одновременно к медорганизации не исключает необходимость последней возместить застрахованному лицу вреда медорганизацией, который был причинен ей же.

ст.42 Обжалование заключений страховой медорганизации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления мед.помощи

Экспертное заключение не является безоговорочным фактом, требующим принятия мер. В случае, если медорганизация не согласится с ним, у нее есть право в 15-дневный срок со дня получения заключения на ознакомление его обжаловать. До этого не исключена возможность переговоров между медицинской страховой организацией и медучреждением. Обжалование выводов экспертизы качества медицинской помощи по ОМС происходит в претензионной форме, направляемой в Территориальный фонд. Сама претензия составляется в письменном виде и дополняется в качестве приложений всеми необходимыми материалами. На рассмотрения претензии у фонда есть до 30 дней. В этот период ему предстоит организовать проведение очередной контрольной экспертизы. Эксперты назначаются также фондом через его решение. Даже экспертиза, назначенная по претензии медорганизации, в случае несогласия с ее результатами может быть обжалована. В этом случае процесс осуществляется в рамках гражданского судопроизводства.

Ключевые моменты и понятия, закрепленные в Законе №323-ФЗ

В законе впервые дано определение понятиям «медицинская помощь», «медицинская услуга», «медицинское вмешательство», «профилактика заболеваний» и конкретизирован приоритет профилактики в сфере охраны здоровья как основной принцип охраны здоровья граждан России. Вопросы качества оказания медпомощи в данном законе отражены лишь в двух нормах — статьях 58 и 64. Рассмотрим их подробнее.

ст.58. Медицинская экспертиза

Норма раскрывает понятие медэкспертизы, под которой понимается исследование, проводимое в строго определенном порядке, целью которого является установление состояния здоровья лица, чтобы определить способность последнего осуществлять трудовую или иную деятельность, а также выявления взаимозависимости между событиями и факторами, оказавших воздействие на состояние здоровья пациента. В статье указаны виды медэкспертиз, проводимых на территории РФ. К ним относятся экспертизы временной нетрудоспособности, профпригодности и экспертиза связи заболевания с профессией, медико-социальная, военно-врачебная экспертиза, судмедэкспертиза и экспертиза качества медпомощи.

ст.64. Экспертиза качества медпомощи

Экспертиза качества медпомощи представляет собой оценку профессиональной деятельности медперсонала при оказании медпомощи, в том числе осуществляемой в рамках обязательного медстрахования, в сфере которого по результатам изучения и анализа документации выявляются дефекты, в том числе и системные. Оценка осуществляется в соответствии с определенными критериями, на которые влияют группы заболеваний, состояния на основе соответствующих порядков оказания медпомощи.

Заключение

В вышеприведенных законах закреплены все понятия, касающиеся экспертной деятельности в медицине. Более детальное урегулирование правоотношений (права, обязанности экспертов, порядок проведения экспертиз и т.д.) содержится в ряде подзаконных нормативных актов, которые уточняют, дополняют вышеназванные законы.