Что делать, если при лечении по полису ОМС вынуждают платить деньги или навязывают платные услуги?

Все граждане Российской Федерации имеют право на бесплатное медицинское обслуживание. Это право закреплено в Конституции РФ, в статье 41. В базовую программу обязательного медицинского страхования входят все необходимые виды медицинской помощи, включая и высокотехнологичную помощь. Есть еще территориальная программа, которая распространяется на субъекты РФ. Но она не может быть ниже базовой программы по объемам, видам и условиям оказания медицинской помощи. Но что делать, если за лечение заставляют заплатить, несмотря на наличие полиса ОМС? Что делать, если навязывают платные услуги? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Сроки оказания помощи

Иногда застрахованные в системе ОМС лица сталкиваются с такой ситуацией: бесплатно на прием можно попасть в порядке очереди, а платно — хоть сегодня-завтра. Но существуют определенные сроки по приему:

• Экстренную помощь оказывают безотлагательно;
• Очередь на прием по первичной консультации у терапевта или педиатра долна быть не дольше недели;
• Очередь к специалисту любого профиля составляет не более двух недель;
• Очередь на МРТ должна составлять не дольше 4 месяцев;
• Очередь на диагностическую консультацию – не дольше месяца;
• Очередь на плановую госпитализацию – не позднее 6 месяцев, конкретный срок назначает врачебная комиссия медучреждения.

Все исследования и анализы, требуемые для лечения, оказываются бесплатно по направлению от лечащего врача. Если врач рекомендует что-то дополнительно, платно, как крайне необходимое — это незаконно! Если как желательное — на усмотрение пациента. По закону (ст. 4 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ) гражданин, застрахованный в системе ОМС, при наступлении страхового случая должен получить весь комплекс помощи в рамках базовой и территориальной программы. А эти программы достаточно обширные.

Что делать, если требуют деньги?

Если возникают сомнения по поводу требований заплатить за ту или иную услугу в медучреждении, стоит попросить врача обосновать это требование. Если внятных обоснований нет, тогда необходимо обратиться с претензией. Есть несколько инстанций, в которых можно найти ответ на вопрос:

• Руководство лечебного учреждения;
• Страховая медицинская организация, выдавшая полис ОМС;
• Территориальный фонд ОМС;
• Роспотребнадзор;
• Прокуратура и суд.

Иногда устного обращения или даже звонка (в страховую организацию, к примеру) достаточно, чтобы решить вопрос. А иногда без письменной жалобы не обойтись. По письменному обращению страховая компания проводит целевую медико-экономическую экспертизу, Роспотребнадзор – внеплановую проверку медучреждения по вопросу ненадлежащего оказания медицинских услуг потребителю. Такую же проверку могут провести и по требованию прокуратуры. Как показывает практика, все конфликтные ситуации в 90 % случаев решаются на уровне главного врача медучреждения. Он не заинтересован в том, чтобы конфликт имел последствия.

Что делать, если навязывают платную услугу?

Платную услугу могут предлагать под видом хорошей альтернативы. К примеру, по полису ОМС можно получить определенную медицинскую помощь только с использованием изделий медицинского назначения российского производства. А если использовать зарубежные аналоги, это исключительно платно. Предложение альтернативы не противоречит законодательству. Но все оформляется в письменной форме как требует закон. Пациент должен письменно отказаться от бесплатной услуги с использованием отечественных медицинских изделий (согласно ч. 1 ст. 20 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ) и письменно дать разрешение на использование зарубежных изделий медицинского назначения. Гражданину должны выдать договор об оказании платных видов услуг с перечнем того, что в рамках этой платы гарантируется. Если пациент отказался от платной услуги, никто не вправе лишать его бесплатных медицинских услуг.

Не важно, в каком городе потребовалась медицинская помощь, важно, что по полису ОМС застрахованному лицу обязаны бесплатно помочь в любом медицинском учреждении страны в рамках базовой программы. При любых острых состояниях — зубная боль, травмы, ушибы, аллергия, отравления — не должно быть отказа в помощи. А если возникла угроза жизни, ухудшение состояния — вообще никакого полиса предъявлять не надо. Такая скорая и неотложная амбулаторная помощь оказывается бесплатно любому лицу, даже не гражданину страны.

Не оказываются бесплатно только те услуги, которые заложены в территориальной программе медицинского обслуживания. Она может включать и те виды услуг, которые в базовую программу не входят. В этом случае на бесплатную помощь рассчитывать могут только граждане данного региона.

Заключение

Если за лечение или оказанную услугу, которая входит бесплатный перечень по программе ОМС, врач требует заплатить денежные средства, необходимо обратиться с претензией к главному врачу медучреждения. Если претензия будет отклонена, то ее можно будет подать в следующую инстанцию (СМО, Росздравнадзор, Роспотребнадзор, прокуратура).