Как оплачиваются в системе ОМС разовые услуги, оказанные по назначению врача другого ЛПУ

Страховые компании оплачивают медицинские услуги, предоставляемые пациентам, на основании полиса ОМС. Иногда врачу приходится направлять своего пациента в другое медицинское учреждение из-за невозможности проведения какого-либо обследования или анализа в том, к которому застрахованный прикреплен. О том, как происходит оплата за разовые услуги, оказанные по направлению врача другого ЛПУ в системе обязательного страхования, расскажем в данной статье.

Кто оплачивает такие услуги?

С принятием Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ» произошли серьезные изменения в системе ОМС. С 2010 года граждане получили право самостоятельно выбирать медицинское учреждение, а также лечащего врача независимо от места прописки. При этом был предусмотрен переход на одноканальное финансирование медорганизаций по полному тарифу и включение в систему ОМС скорой медпомощи. Это означает, что медорганизации получают финансирование из территориальных органов ОМС, на основании предоставления ими счетов-фактуры. Таким образом, гражданин имеет право:

• Самостоятельно выбирать организацию медицинского страхования;
• Получать квалифицированную помощь в любом медицинском учреждении, участвующем в программе ОМС.

Соответственно, если гражданин обращается в другое лечебно-профилактическое учреждение по назначению врача (не по месту прописки), территориальный фонд оплачивает предоставленную разовую услугу.

Порядок оплаты

Порядок оплаты в системе ОМС разовых услуг, оказанные по назначению врача другого ЛПУ состоит из нескольких этапов. В первую очередь счета-фактуры и реестр отдельных медуслуг по направлениям других ЛПУ представляются лечебно-профилактическими учреждениями в страховые медицинские организации, с которыми заключены договоры по ОМС. Затем страховая компания производит поверку на соответствие переданных сведений. При этом она может отказать при предъявлении счетов за медуслуги (медпомощь), не предусмотренные территориальной программой обязательного медицинского страхования. Оплата производится, если в результате экспертизы не выявлено нарушений.

Правила оплаты

Основное правило — оплате подлежат только те услуги, которые входят в территориальную программу и перечень услуг по ОМС. Помимо этого предъявляется ряд требований к документации и порядку проведения экспертизы. Документ, представляющий результаты экспертизы должен составляться в двух экземплярах. После этого он подлежит передаче в медучреждение в сроки, предусмотренные заключенным между ними договором. Если после получения экспертизы у ЛПУ возникли разногласия с органом ОМС по поводу суммы и они не разрешились в установленный срок — счет за оказанные медицинские услуги оплачивается на неоспариваемую сумму. Страховая компания обязана извещать лечебные учреждения о медицинских полисах с истекшим сроком. Поскольку на основание просроченных документов оплата не производится. Но если страховая компания нарушила это условие, в ее обязанность входит оплатить услуги по просроченному полису.

Заключение

Оплата за разовую услугу, оказанную пациенту по направлению врача из другого медучреждения, осуществляется ТФОМС в случае, если эта услуга входит в соответствующую программу и перечень медпомощи по ОМС. В обратном случае пациент должен оплатить ее самостоятельно.