История становления и развития ДМС в России

Первые договоры медицинского страхования были заключены в 1912 году, когда 3 Государственная дума приняла законопроект предусматривающий возможность страхования жизни и здоровья рабочих. Для этого были созданы специальные больничные кассы, которые выплачивали компенсацию рабочим или их семьям в случае болезни или смерти работника. Больничные кассы работали одновременно по профессиональному и территориальному признакам и доступ к ним имели только крупные предприятия. Как развивалось ДМС с 1991 года? Какими были важные и переходные моменты в системе добровольного медстрахования?

Медицинское страхование в суверенной России

На российский рынок добровольное медицинское страхование пришло накануне распада Советского Союза. 21 июня 1991 года был принят закон № 1499-1 «О медицинском страховании» (утратил силу в 2009 году). Первые годы для ДМС было характерно большое количество потрясений и переломных моментов, когда система ДМС видоизменялась полностью. Всего же, в истории развития ДМС выделяют три основных этапа.

Первый этап (1991-1993 гг.)

Первый этап развития добровольного медстрахования эксперты называют малоэффективным, поскольку размер выплат не превышал суммы страхового взноса. И тем не менее появление добровольного медицинского страхования явилось ответом на появившийся в 1991 году увеличенный спрос граждан на получение подобной услуги. Таковой спрос был определен сразу тремя причинами:

• Падение качества предоставляемых бесплатных медицинских услуг и одновременное появление платной медицины;
• Принятие упомянутого выше закона «О медицинском страховании», вследствие чего был изменен порядок финансирования сферы здравоохранения;
• Недостаточность и (или) плохое качество предоставляемых услуг по договорам обязательного страхования.

В итоге в стране необходимо было реализовать возможность свободного доступа граждан к платным медицинским услугам. Здесь появилось сразу 2 способа решения проблемы: самостоятельная оплата гражданами предоставляемых медицинских услуг и заключение договоров ДМС. В первом случае гражданину нужно было сначала найти лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ), которое могло оказать нужную услугу, и, возможно, встать на очередь. Во втором, при заключении договора со страховщиком, гражданин выбирал ЛПУ (одно или несколько) из списка предложенных. Первые договоры ДМС предусматривали:

• Выбор ЛПУ, в котором страхователь будет получать медицинские услуги, во время заключения договора страхования;
• Оплату страхователем взноса по страховке и оплату расходов за ведение дела;
• Возвращение страхователю средств, не потраченных страховой компанией.

У страховщика не было никаких рисков, он оплачивал только ту сумму расходов, которая была внесена гражданином в качестве страхового взноса, не более того. Если ЛПУ выдвигало счет, больший, чем эта сумма, страхователь должен был самостоятельно покрывать стоимость лечения. Возврат неиспользованных страховщиком средств не облагался налогом, а потому многие компании использовали ДМС как способ финансового поощрения работников. То есть, компания страховала своих работников по ДМС, а в конце года, когда страховщик возвращал неиспользованные средства, выдавала премии.

Второй этап (1993-1994 гг.)

Второй этап характеризуется одновременным сосуществованием двух типов договоров: когда размер выплачиваемой страховки равен размеру первоначального взноса (как то описано выше) и когда размер выплачиваемой страховки больше размера первоначального взноса. Появление новых типов договоров было обусловлено несколькими причинами:

• Усиление конкуренции на рынке;
• Предъявление новых требований к страховым компаниям от госструктур;
• Естественное развитие страхового рынка и страховой культуры.

Так как договоры, где ответственность страховщика превышает размер страхового взноса, несут определенные риски для страховых компаний, не потраченные средства перестали возвращать страхователям. В том числе и в тех случаях, когда стоимость оказанных платных медицинских услуг была меньше размера страхового взноса. С 1993 по 1994 года граждане вольны были самостоятельно выбирать договор ДМС, который им большего подходил (старого типа с возвратом не потраченных средств или нового типа с большим размером страхового возмещения).

Третий этап (с 1995 по настоящее время)

На третьем этапе состоялся окончательный переход к договорам добровольного медицинского страхования современного типа. Поправки, внесенные в Федеральный закон «Об организации страхового дела в РФ», запретили страховщикам возвращать гражданам неиспользованную часть страхового взноса за исключением случаев преждевременного расторжения договора страхования. Теперь страховые компании предлагали частным клиентам исключительно договоры ДМС, где возможный размер страхового возмещения был куда больше размера страхового взноса.

Какие полисы действовали в 1990-х?

С 1991 по 1995 страховыми компаниями активно использовались полисы прикрепления. Суть в том, что по отдельно взятому договору страхования страхователь мог получить медицинские услуги в каком-то конкретном лечебно-профилактическом учреждении. То есть, если он обращался в ЛПУ, не указанное в договоре, страховщик не покрывал его расходы. Такой способ был выгоден тем, что страхователь перекладывает всю ответственность по выбору ЛПУ на страховую компанию. Страховая компания, в свою очередь, за счет постоянного привлечения пациентов в ЛПУ может получить скидку. Существовало 2 типа полисов прикрепления:

• Авансовые платежи. При заключении договора страхования, страховщик перенаправляет средства в ЛПУ, приобретая «абонемент» своему клиенту. Вне зависимости от того, какие конкретно услуги будут предоставлены пациенту и какова их реальная стоимость, страхователь и страховщик могут рассчитывать, что ЛПУ не будет брать дополнительную плату. Если за все время действия полиса клиент не обращается в ЛПУ, деньги «сгорают» и остаются на счете учреждения;
• Платежи по факту. После заключения договора ДМС, страховой взнос остается на счете страховщика. Клиент может беспрепятственно обращаться в ЛПУ. Каждый месяц лечебно-профилактическое учреждение выставляет страховщику счет за каждого пациента. Если по итогу выставленный счет окажется больше, чем сумма страхового возмещения, определенная договором, страхователь должен будет доплатить. Если по окончанию полиса ДМС на счете остаются неиспользованные средства, они могут быть перенесены на будущий период или выплачены клиенту.

Полисы прикрепления изжили себя из-за очевидных недостатков: ни одно лечебно-профилактическое учреждение не может оказать весь спектр медицинских услуг, которые могут понадобиться пациенту; при использовании такого типа ДМС страховые компании не могут накопить достаточной суммы страхового резерва; страхователю не всегда удобно пользоваться услугами выбранного ЛПУ.

Какие полисы действуют в настоящее время?

В 2018 году полис может полным, базовым, расширенным и комбинированным. В отличие от предыдущего варианта (полиса прикрепления), при заключении комбинированного полиса ДМС страховая компания предоставляет своим клиентам целый список ЛПУ, услугами которых они могут воспользоваться в любое время. Переход к комбинированным полисам — это существенный скачок в развитии добровольного медицинского страхования. Так, страхователь сам может выбрать, где будет получать медицинские услуги. Комбинированные полисы также делятся на два типа:

• Корпоративные. Размер страхового возмещения равен размеру страхового взноса. Но суть в том, что договор заключается сразу на несколько работников предприятия. Юридическое лицо за каждого из них вносит пропорциональную сумму взноса, но выбрать сумму страховки могут как несколько человек из коллектива, так и один;
• Индивидуальные. Размер страхового возмещения больше размера страхового взноса. В данном случае страховщик несет материальный риск, а потому стоимость такой страховки увеличивается.

При индивидуальном страховании за полисами добровольного медицинского страхования в большинстве случаев обращаются граждане, склонные к болезням, травмам и т.д. Чтобы снизить собственный риск, страховая компания может применять практику дифференцированного подхода к определению стоимости полиса ДМС.

Заключение

Необходимость в добровольном медицинском страховании возникла вместе с появлением платных медицинских услуг. Поскольку в СССР вся медицина была бесплатной, то и подобное страхование там было ни к чему. За почти 30 лет существования ДМС претерпела большое количество изменений, большинство из которых были обусловлены развитием культуры страхования и наличием конкуренции среди страховщиков.