Базовая программа ОМС на 2017 год и ее особенности

Термин базовая программа ОМС широко распространен в сфере здравоохранения. Если говорить кратко, то она представляет собой подробный перечень правил и норм, регулирующих порядок оказания бесплатной медицинской помощи всем гражданам РФ. В данной статье мы рассмотрим кем принимается базовая программа, какие отношения регулирует и какие виды медицинской помощи устанавливает.

Кем и для чего принимается?

Базовая программа ОМС – одна из составляющих государственной системы по оказанию социально значимых услуг своим гражданам. Она ежегодно принимается правительством РФ и, соответственно, действует в течение одного календарного года на всей территории России. Документ регулирует все основные механизмы работы обязательного страхования: доступные виды медицинской помощи, список страховых случаев, принцип расчета тарифа на предоставляемые услуги, порядок оплаты этих услуг, а также критерии для определения уровня доступности и качества оказываемого лечения.

Кроме вышеперечисленного в программе содержатся нормативы по оптимальному объему медицинской помощи на одного человека, нормативы денежных затрат на предоставляемые услуги, примерный план финансирования ОМС в пересчете на одного гражданина. Во избежание конфликтов между страховыми организациями и учреждениями здравоохранения отдельно прописывается, каким образом и за что происходит оплата оказанных услуг. В частности выделяют четыре способа расчета: за единицу объема, за законченный случай лечения, подушевой норматив, за вызов скорой медицинской помощи.

Чтобы исключить излишние расходы и гарантированно выполнять обязательства в рамках базовой программы, ее принимают как некий минимум социальных услуг, доступный гражданину. При этом этот минимум должен адекватно соответствовать затраченным на него страховым средствам, иначе обеспечить всех застрахованных лиц квалифицированной медицинской помощью будет проблематично.

Помимо этого документ предусматривает осуществление целого ряда мероприятий по профилактике заболеваний и диспансеризации отдельных категорий граждан, что является осуществлением деятельности по укреплению здоровья населения на общенациональном уровне.

Бюджет на 2018 год

Согласно утвержденному в 2016 году бюджету, в территориальные ФОМС в 2017 году было направлено около 1,6 трлн рублей, при этом доходы ФФОМС составили за указанный год 1,7 трлн рублей. На 2018 год доходы Федерального фонда запланированы в размере 1,758 трлн рублей, а на 2019 - 1,817 трлн рублей. Субвенции в 2017 году составили 93% от общей суммы доходов (около 1,568 трлн рублей). При этом подушевой норматив был равен 9 078 рублей.

Согласно проекту постановления Правительства РФ ‎«О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов» средние подушевые нормативы финансирования базовой программы ОМС в 2018 году составят 10 639,4 рубля, в 2019 году — 11 148 рублей, в 2020 году — 11 681,4 рубля. Другие финансовые затраты, запланированные на 3 следующих года представлены в таблице ниже.

При формировании бюджета базовой программы учитываются порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, особенности половозрастного состава населения Российской Федерации, сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, в том числе уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Медицинские услуги, включенные в программу

Базовая программа обязательного медицинского страхования включает в себя первичную медицинско-санитарную помощь (ПМСП), скорую медицинскую помощь и высокотехнологичную медицинскую помощь. ПМСП подразумевает под собой лечение самого широкого круга заболеваний, травм и других недугов, которые требуют вмешательства врачей, проведение профилактических программ по прививанию населения и других мероприятий, направленных на оздоровление граждан. Подробный перечень всех заболеваний, включенных в программу, содержится в тексте документа, который можно скачать по ссылке. Скорая помощь оказывается лицам, состояние здоровья которых требует безотлагательного медицинского вмешательства (тяжелые болезни, серьезные травмы, аварии, несчастные случаи и т.д.).

Высокотехнологичные услуги предоставляются лицам, заболевания которых не поддаются обычному лечению и требуют каких-либо специализированных методов диагностики и процедур с использованием ресурсоемких технологий (сложные хирургические операции, гинекология, экстракорпоральное оплодотворение и т.д.). Тут нужно отметить, что не все виды такой помощи включены в базовую программу. Туда, например, не входят абдоминальная хирургия поджелудочной железы, ряд процедур из области нейрохирургии, эндопротезирование и многое другое (подробный список находится в приложении к документу, всего 1007 позиций). Это не значит, что помощь подобного вида не будет оказываться гражданам бесплатно, просто их финансовое обеспечение осуществляется напрямую из Федерального фонда, поэтому количество таких процедур ограничено, и, как правило, они выполняются в порядке очередности. Например, в 2016 году по этому направлению было выделено более 80 миллиардов рублей из федерального бюджета, а в 2017 году - порядка 96,6 миллиардов рублей.

Дополнительные услуги

Сверх базовая программа ОМС определяет дополнительные виды и условия предоставления медицинской помощи, не включенной в базовую программу, которые финансируются за счет региональных бюджетов. Соответственно перечень направлений такой государственной поддержки отличается в каждом регионе, но наиболее распространенной является следующая:

1. Реабилитация ВИЧ-инфицированных пациентов, граждан, страдающих от туберкулеза и психических расстройств, в специальных медицинских учреждениях либо отделениях.
2. Финансовое обеспечение затрат на проезд к организации, оказывающей лечение, для социально уязвимых категорий населения.
3. Предоставление дополнительных услуг застрахованным лицам, находящимся на стационарном лечении, сверх установленных нормативов по оказанию медицинской помощи.

При утверждении базовой программы согласно п.8 ст. 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ Правительством России может быть установлен дополнительный перечень заболеваний и состояний в качестве случаев, претендующих на оказание медицинской помощи в рамках обязательного медицинского состояния.

Заключение

Базовая программа ОМС реализуется благодаря средствам ФФОМС и обеспечивает оказание бесплатной медицинской помощи гражданам при наступлении страхового случая. Ежегодно перечень услуг по данной программе расширяется, что дает возможность не замечать нехватку территориальных программ ОМС.