Финансовый механизм обязательного медицинского страхования (ОМС) и пути его усовершенствования

Реализация программы по обязательному медицинскому страхованию началась в России 24 года назад. Однако по состоянию на 2017 год еще существует ряд проблем, которые необходимо решать на уровне государства. Самая важная – это процессы и нормативы финансирования обязательного медстрахования, источники средств для покрытия расходов по оказанию медуслуг.

Изучение особенностей финансирования охраны здоровья в РФ позволяет говорить об альтернативных вариантах организации системы медстрахования, а также о решении существующих проблем в медицинской сфере. Стоит отметить, что несовершенство ОМС сегодня обсуждают и врачи, и пациенты, и страховые медорганизации.

Как происходит финансирование обязательного медстрахования?

Финансирование в здравоохранении является предоставлением финансовых ресурсов экономическим субъектам, а также целевое выделение таких средств для реализации различных программ. В основе распределения средств лежит финансовый механизм, основанный на нескольких элементах. К ним относятся:

• Базовая программа, которая включена в Программу госгарантий;
• Медицинские стандарты и установленные сроки оказания медпомощи;
• Подушевой норматив из расчета на одного человека, утвержденный на федеральном уровне;
• Одноканальное финансирование обязательного медстрахования;
• Установленные тарифы на оплату медпомощи;
• Утвержденный размер страхового взноса.

Каждый из перечисленных элементов имеет свои особенности в части разработки, рассмотрения и утверждения законодательными органами Российской Федерации. К примеру, проекты приказов об утверждении стандартов медицинской помощи готовит Министерство здравоохранения РФ, а в соответствии с принятыми приказами Правительством разрабатывается проект бюджета на следующий год.

Финансирование базовой программы

Базовую программу Правительство принимает ежегодно в рамках Программы госгарантий обязательного медстрахования. Для финансирования ОМС она важна, поскольку утверждает перечень болезней, виды, объемы бесплатной для застрахованных лиц медпомощи, которые необходимо профинансировать. Базовая программа служит основой для территориальных программ, в которых список и объемы медуслуг не могут быть меньше. Однако субъекты Федерации вправе предусматривать дополнительные услуги, финансировать которые обязаны из своего бюджета. При составлении территориальных программ должно учитываться число сотрудников, работающих на вредных производствах, специфика территорий (наукограды, закрытые административно-территориальные единицы, земли с опасными для здоровья факторами). Субъектам РФ рекомендовано финансировать за счет средств обязательного медстрахования:

• Скорую медпомощь (включая специализированную), предоставляемую застрахованному лицу амбулаторно или стационарно, по заболеваниям, которые входят в список базовой программы;
• Первичную медпомощь, которую оказывают диспансеры; центры планирования семьи, здоровья, репродукции, охраны здоровья, профилактики;
• Реабилитационные мероприятия (включая санаторное восстановительное лечение).

Медицинскими стандартами называют систему усредненных нормативов (для группы аналогичных пациентов), которые отражают частоту использования процедур, компонентов терапии при лечении конкретного заболевания. Например, для группы пациентов при лечении гриппа требуются жаропонижающие препараты. Поскольку они нужны каждому больному, то стандарт будет равен единице. Есть компоненты терапии (применение препаратов крови, лечебная диета и др.), которые назначаются каждому десятому пациенту в однотипной группе заболевших. В этом случае стандарт равен 0,1. Если определенные процедуры нужны каждому сотому, то и коэффициент – 0,01. Разработку действующих стандартов осуществляли около 7-ми тыс. медиков, специализирующихся на 60-ти болезнях.

Средняя стоимость лечения заболевания включает в себя цену на лекарственные препараты, оплату за медуслуги. Имея данные о количестве случаев конкретного заболевания, можно рассчитать финансирование, необходимое для всех пациентов в стране, регионе. Именно на основе стандартов медорганизациям оплачивают лечение пациентов.

В.И. Скворцова, Министр здравоохранения РФ, отвечая на вопросы представителей Издательского дома «Коммерсантъ», назвала медицинские стандарты экономическими документами для учреждений, которые осуществляют финансирование системы медстрахования. Они не отражают качество медуслуг, а являются калькуляцией расходов лечения одного заболевания для усредненной модели пациента. При этом помощь должна основываться на стандартах, но не слепо им следовать. А вот порядок оказания медпомощи, как уточнила Министр, является обязательным именно для медиков.

Власти в регионах не вправе устанавливать стандарты ниже, чем предусмотрено на федеральном уровне, что регламентировано Приказом Фонда федерального обязательного медстрахования «О мониторинге перехода на одноканальную систему финансирования» № 138 от 09.06.2009 года. Норматив может быть повышен, но для этого требуются веские основания:

• Труднодоступность бюджетных медуслуг из-за особенностей территории проживания населения (горные районы, мелкие поселки и деревни, районы с ограничением срока подвоза грузов и др.);
• Превышение среднегосударственного уровня заболеваемости граждан, которым необходимо стационарное лечение;
• Особенности демографического состава.

Порядком оказания медпомощи принято считать установленную очередность медицинских услуг на всех этапах обращения гражданина: от подачи заявления для получения полиса до реабилитации. На основе порядков оказания медпомощи формируются требования к медучреждениям, их техническому оснащению, штатному расписанию, условиям лицензирования, а также к срокам оказания своевременной медицинской помощи.

Порядки оказания медпомощи регламентируются Федеральным центром, контролируются Федеральным фондом обязательного медстрахования. Порядок оплаты медпомощи, утверждение и расчет норм (подушевых), тарифов на оплату медпомощи регулируется Приказом Минздравсоцразвития «Об утверждении правил обязательного медстрахования» № 158н от 28.02.2011 года. Подушевым нормативом является ежегодно устанавливаемая величина, которая зависит от объема финансирования Программы госгарантий и населения России и рассчитывается по формуле:

Размер финансирования Базовой программы определяется суммой планируемых страховых взносов. С 1 января 2017 года администрированием страховых взносов занимается Федеральная налоговая служба, а правила расчета и уплаты (в том числе на ОМС) указаны в 34 главе Налогового кодекса РФ.

Одноканальная система финансирования

На одноканальную систему финансирования регионы начали переходить с 2009 г. Необходимость в такой системе возникла из-за несовершенной практики раздельных потоков средств, которые шли на покрытие расходов медучреждений. Страховые средства, внесенные работодателями и местными властями (за неработающих лиц), шли на покрытие части расходов медучреждений. При этом оплата коммунальных услуг, затрат на эксплуатацию имущества и зданий, компенсация увеличения цены основных средств осуществлялась напрямую из региональных бюджетов. Власти дотационных регионов стремились сократить расходы на медстрахование неработающих граждан, поскольку обеспечение финансами подведомственных медучреждений и так входило в их обязанности.

Одноканальное финансирование предусматривает концентрацию всех средств в территориальных фондах, что позволяет компенсировать затраты всех расходов медучреждений через страховые медорганизации. Но усовершенствование системы не снимает проблемы с недостатком финансирования дотационных регионов.

Формирование тарифов на медицинскую помощь

Тарифы за оказание медпомощи предусмотрены в Базовой программе. Она принимается ежегодно в рамках Программы госгарантий. Выплаты медучреждениям за медуслуги, оказанные застрахованным лицам по договору обязательного медстрахования, осуществляют страховые медорганизации. Если таковых на территории субъекта Федерации нет, то расходы компенсирует Территориальный фонд. В состав тарифа входит:

• Заработная плата медиков (в том числе поощрительные, социальные выплаты);
• Приобретение медицинского инвентаря и оборудования (стоимостью до 100 тыс. руб. за штуку);
• Оплата программного обеспечения, транспортных, коммунальных услуг;
• Плата за аренду оборудования, транспортных средств и другие расходы.

Страховые взносы на покрытие расходов по обязательному медстрахованию выплачиваются работодателями, а за неработающих лиц – местными органами власти. Самозанятые физлица вносят страховку самостоятельно. С 2012 г. в Федеральный фонд необходимо передавать 5,1% от базы (Фонда оплаты труда) для начисления страховых платежей, причем ограничений по величине базы нет.

Проблемы финансирования обязательного медстрахования и пути их решения

На сегодня система обязательного медстрахования базируется на модели бюджетно-страхового финансирования, что исключает автономную работу ОМС. А в основе успешных институтов страхования лежит именно автономное функционирование. В традиционных моделях медстрахования финансирование происходит не только из средств работодателя или государства, но и из доходов застрахованного лица. Это позволяет мотивировать граждан на получение качественных медуслуг. Российская модель не дает такой возможности, поскольку независимо от суммы взносов, которые перечислит работодатель, застрахованный сотрудник вправе претендовать на бесплатную медпомощь в установленном порядке.

Недофинансирование системы, которое могло бы покрываться взносами работающих граждан, обусловливает низкое качество оказания медпомощи и не удовлетворяет потребности системы медстрахования в России. В какой-то мере решает данную проблему увеличение страхового взноса с 3,1% до 5,1%. Однако даже такой тариф не в состоянии покрыть все необходимые расходы. Важной проблемой является и обслуживание неработающих престарелых граждан, которые чаще пользуются медицинскими услугами. В развитых странах на 20% населения старше 65-ти лет приходится 40% и более от общих расходов на обеспечение охраны здоровья и социальную помощь.

Пути решения проблем ОМС

Основной задачей национального проекта “Здоровье” является решение на федеральном уровне ряда проблем, стоящих перед муниципальными и субъектными учреждениями здравоохранения. Существует несколько вариантов решения имеющихся проблем в системе ОМС. К ним относятся:

• Увеличение взносов, которые перечисляют субъекты Федерации для обеспечения медпомощью неработающих граждан;
• Введение взноса для сотрудников предприятий и учреждений (в минимальном размере – до 3%);
• Страхование престарелых граждан, которые требуют длительного ухода;
• Обеспечение правовых основ для частичной оплаты застрахованными гражданами медпомощи в момент ее предоставления (до 10% от стоимости услуги);
• Разработка и внедрение накопительной системы медстрахования, ее открытость и доступность.

Проводимая в России реформа здравоохранения, введение обязательного медицинского страхования предполагает структурную, инвестиционную перестройку отрасли, направленную на повышение экономической и клинической эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объем медицинской помощи

Заключение

Финансирование обязательного медстрахования в Российской Федерации основано на одноканальной системе и бюджетно-страховых источниках доходов. Базовая программа содержит перечень болезней и состояний, при которых застрахованному лицу гарантирована бесплатная медпомощь. Основой для оплаты медуслуг являются медицинские стандарты, подушевые нормативы, тарифы за оказание медпомощи.