Контроль за деятельностью СМО в системе ОМС

Страховые медицинские организации являются частными компаниями, которые могут заниматься только медстрахованием. На законодательном уровне (закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326 от 29.11.2010 года) предусмотрено, что СМО контролируются Федеральным фондом ОМС, территориальными фондами. Также контрольно-ревизионные и надзорные функции выполняют несколько государственных учреждений.

Плановые и другие проверки СМО инициируются Федеральным фондом, проводятся сотрудниками территориальных отделений. Работу фондов контролирует Прокуратура, анализирует Счетная палата, а финансовые операции производит и контролирует казначейство, Центробанк. Так что такое контроль за деятельностью СМО в системе ОМС и каковы его цели? Какие органы уполномочены его осуществлять и какие права контроля существуют? Какие меры каждый из органов контроля может предпринимать в отношении СМО? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Контроль деятельности СМО со стороны Федерального фонда, территориальных фондов

Территориальные фонды работают в каждом субъекте РФ, являются некоммерческими структурами и обязаны контролировать страховые медорганизации. В их компетенцию входит надзор за деятельностью и ревизия финансовых расчетов страховщика с медучреждениями, которые подписали договоры ОМС. Поскольку медуслуги, предоставляемые застрахованному гражданину, оплачиваются из средств фондов, страховщик в лице СМО обязан перечислить деньги за конкретный объем медпомощи в поликлиники или другие медучреждения. Если нарушены установленные объемы, время, качественные характеристики медпомощи, предусмотренные в рамках договора по ОМС, то фонд применяет к страховщику штрафные санкции — 10% от средств, которые переводились за установленный период на ведение дела по обязательному медстрахованию.

По результатам жалоб и обращений застрахованных граждан, представлений государственных контролирующих организаций, могут проводиться внеплановые проверки. В соответствии с актом, в котором отображаются итоги, выявленные нарушения, страховая медорганизация обязана исправить недочеты, выплатить штрафы, пени, возвратить средства, потраченные с нарушением закона. Таким образом, представители территориального фонда:

• Контролируют сроки возврата средств, потраченных не по целевому принципу;
• Контролируют выплату в полном объеме штрафов, пени, которые начисляются территориальным фондом;
• Отслеживают устранение в установленные сроки нарушений, выявленных в ходе плановых и внеплановых проверок;
• Имеют право сократить финансирование страховой медорганизации на сумму выявленных финансовых нарушений;
• Направляют результаты проверок и другую информацию (при необходимости) в правоохранительные, судебные органы, которые устанавливают и определяют наказание для виновных.

Федеральный фонд обязательного медстрахования реализует надзорные функции в соответствии с Приказом «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью СМО…» № 73 от 16.04.2012 года. Документ регламентирует способы и порядок контроля работы, целевого использования средств, предоставленных в распоряжение страховщика. Надзорно-ревизионная деятельность реализуется путем проведения плановых проверок (комплексных, тематических, контрольных), которые ежегодно осуществляют представители территориальных фондов.

Контроль деятельности СМО государственными структурами

Счетная палата, в рамках своих контрольных полномочий, которые распространяются и на страховые компании, выдает предписания, предупреждающие текущие нарушения; представления о фактах, которые выявлены в ходе ревизионных мероприятий. Особая функция счетной палаты — экспертно-аналитическая, которая дает право на осуществление и обнародование результатов аудита статистических, финансовых документов, иных форм отчетности.

По данным Счетной палаты, в 2016 г. в страховых медорганизациях работали 23 000 сотрудников. При этом за год они приняли 28 000 обращений и жалоб от застрахованных лиц, а также предоставили 21 000 консультаций, касающихся качества медуслуг, сроков реализации медпомощи и др. Большая часть обращений граждан не относилась к правовой защите, а касалась вопросов замены страховщика.

В III квартале 2017 г. Генпрокуратура, осуществив проверку Фонда ОМС, выявила ряд нарушений. По данным сотрудников прокуратуры в прошлом году было незаконно выделено 45 млн. руб., которые были потрачены на приобретение квартир для руководства. ФОМС также финансировал мероприятия, не предусмотренные бюджетом, приобретал не действующие полисы обязательного медстрахования в 45 регионах РФ, не провел ни одной проверки за 3 года в 17-ти регионах. Генеральная прокуратура осуществляет контроль деятельности Фонда обязательного медстрахования, а именно:

• Проверяет целевое расходование средств (закупки, финансирование мероприятий, экспертиз, осуществление обязательных выплат и др.);
• Контролирует премирование и другие виды поощрения сотрудников;
• Отслеживает сроки регистрации жалоб застрахованных лиц;
• Контролирует периодичность и целесообразность проверок страховых организаций сотрудниками территориальных фондов.

Отделения Федерального казначейства учитывают поступления средств, перечисляют деньги из государственного бюджета на счет территориальных фондов обязательного медицинского страхования, работают со счетами, открытыми фондом. Центральный банк РФ контролирует лимит наличности на счетах страховых медицинских организаций, а также правила валютных расчетов.

Заключение

Контрольно-ревизионные проверки СМО проводят сотрудники территориальных фондов в соответствии с вышеуказанным Приказом Федерального фонда. Счетная палата осуществляет аудит учетной и финансовой документации страховых медорганизаций. Прокуратура следит, чтобы расходы по обязательному медицинскому страхованию были целевыми, а отделение казначейства перечисляет бюджетные ассигнования.