Требования к страховым медицинским организациям в системе ОМС

СМО, осуществляющие деятельность в системе ОМС, отвечают за организацию и оплату медицинских услуг, предоставляемых лечебными заведениями застрахованным лицам. Помимо этого, страховые медорганизации должны контролировать качество медицинской помощи и применять штрафные санкции к медучреждениям, в которых обнаружены нарушения в ведении документации, а медицинские услуги предоставляются на недопустимо низком уровне. СМО, функционирующие в системе ОМС, должны соответствовать требованиям, предъявляемым к ним нормативно-правовыми документами. Какие требования предъявляются к страховым медицинским организациям (СМО) в системе обязательного медицинского страхования (ОМС)? Какими законодательными актами определены требования к СМО?

Основные требования к СМО

Требования к страховым медорганизациям изложены в Законе №326-ФЗ от 29.11.2010 и в ряде правительственных постановлений. Ознакомиться с полным перечнем таких требований можно по ссылке. Основные требования и их содержание рассмотрим подробнее ниже.

Наличие лицензии

СМО, претендующая на осуществление деятельности в области ОМС, прежде всего, должна иметь соответствующую лицензию. Такая лицензия выдается органами исполнительной власти, которые отвечают за контроль и надзор в области социального страхования. В документе должен быть указан субъект РФ, на территории которого СМО имеет право функционировать в системе ОМС. Пакет документов, подтверждающих соблюдение этого требования, включает:

• Лицензию;
• Документальное подтверждение наличия соответствующих полномочий, если от имени СМО выступает ее представитель;
• Документальное подтверждение квалификации СМО и готовности этой организации к надлежащему выполнению своих функций (в случае необходимости).

Иными словами, СМО должна подтвердить наличие достаточного количества сотрудников требуемой квалификации, обладающих достаточным опытом работы и способных обеспечить качественное проведение медицинских экспертиз, медико-экономического контроля. Кроме того, в обязанности сотрудников СМО входит анализ обращений и жалоб пациентов и защита их прав и интересов.

Состав учредителей СМО

В списке учредителей (а также участников, акционеров) страховой медорганизации не должны фигурировать представители федеральных органов исполнительной власти в области здравоохранения, представители исполнительной власти субъектов РФ, отвечающие за здравоохранение в регионах, работники муниципалитетов, курирующие сферу охраны здоровья граждан, сотрудники ФФОМС (федерального фонда ОМС) и ТФОМС (территориального фонда ОМС), сотрудники медучреждений, функционирующих в системе ОМС.

Готовность к выполнению договорных обязательств

СМО, претендующая на участие в структуре ОМС, должна подтвердить, что имеет возможность выполнять прописанные в договоре обязательства, то есть в штате организации достаточное количество кадров требуемой квалификации, материально-техническая база СМО отвечает современным требованиям, застрахованным лицам гарантируется предоставление медицинской помощи в объемах, предусмотренных договором. Страховая медорганизация, подавшая запрос на участие в ОМС, должна разместить на собственном сайте в интернете информацию о своей деятельности, учредителях, финансовых показателях, количестве застрахованных граждан, а также о медорганизациях, функционирующих на данной территории и о праве страхователей выбрать ту или иную страховую медорганизацию. Помимо этого, организация должна подтвердить наличие у нее консультационно-справочного отдела, юридической службы, органов, осуществляющих контроль объемов, качества, сроков и условий медпомощи, предоставляемой пациентам.

Другие требования

Если страховая медорганизация является одной из составляющих структуры ОМС, такая организация не имеет права заниматься страховой деятельностью в других сферах. Одним из обязательных требований к СМО в системе ОМС является документальное подтверждение права на доступ к персональным данным застрахованных лиц, а также техническая оснащенность, позволяющая гарантировать защиту персональных данных страхователей. Уставной капитал СМО, имеющей намерение работать в ОМС, должен составлять 60 млн рублей или более.

Заключение

В связи с вступлением в силу в 2010 году нового закона об ОМС изменились требования к страховым медорганизациям и их деятельности. Появились новые нормы и требования к наличию определенных документов, доказывающих правомочность деятельности таких организаций. Кроме того, в число требований к СМО входит необходимость выполнения договорных обязательств, ограничение по составу учредителей организации, а также требования к технической оснащенности.