Страховые медицинские организации (СМО) в системе ОМС

СМО принадлежит к числу участников системы обязательного медицинского страхования (ОМС) наряду с ФФОМС (федеральным фондом ОМС), ТФОМС (территориальными фондами ОМС), лечебными учреждениями. Учитывая то, что пациент сегодня сам выбирает лечебное заведение и поставщика страховых услуг, будет нелишним ознакомиться с принципами деятельности этих организаций. Каковы функции страховой медицинской организации (СМО) в системе ОМС? Какими законодательными документами регулируется деятельность СМО? Какими видами страхования имеет право заниматься СМО?

Законодательная база

На законодательном уровне вопросы функционирования ТФОМС изложены в документе №4543 от 24.02.93г. Федеральный фонд должен координировать деятельность территориальных подразделений и стремиться к тому, чтобы у всех регионов были равные финансовые возможности. Помимо ТФОМС, в регионах функционируют СМО, деятельность которых регламентирована документом №326-ФЗ от 29.11.10 «Об ОМС в РФ». Заниматься каким-либо другим видом страхования, согласно российским законам, СМО не имеют права.

Функции СМО

Страховые медицинские организации в том статусе, который они имеют по состоянию на 2018 год, должны отвечать за организацию медицинской помощи застрахованным гражданам и защиту прав пациентов в системе обязательного медицинского страхования. К организационным функциям страховой медорганизации следует причислить:

• Заключение договоров об оказании и оплате медпомощи согласно правилам ОМС;
• Контроль объемов и качества медпомощи;
• Оплата услуг медучреждений;
• Выплата регрессов.

В сфере защиты прав застрахованных лиц СМО должны информировать граждан об их правах, предусмотренных системой ОМС, осуществлять информационное сопровождение застрахованных лиц в ходе организации и оказания медпомощи, контролировать соблюдение сроков оказания медпомощи, изучать жалобы застрахованных граждан и оперативно на них реагировать, а также участвовать в досудебной и судебной защите пациентов. Помимо этого, страховые медорганизации должны изучать мнение застрахованных лиц относительно качества полученной медицинской помощи с помощью проведения социологических опросов населения.

Какое место в системе ОМС занимают СМО?

Многие специалисты признают, что после принятия в 2011 году закона об ОМС обязанности СМО несколько изменились. Эти организации теперь не занимаются страхованием, а больше выполняют контролирующие и посреднические функции. Что это означает? Деятельность СМО основана сегодня на заключении договоров об оказании медпомощи и ее оплате, а не на договорах медстрахования.

Денежные средства, накопленные на счетах ТФОМС, распределяются по лечебным учреждениям посредством страховых медорганизаций. За эти услуги СМО взимает определенный процент. Ответственность за финансирование медуслуг несет страховая медицинская организация, но только в рамках базового бюджета, выделяемого ТФОМС. Если этих средств недостаточно, ответственность перекладывается на территориальный фонд. Следовательно, СМО, по большей части, занимается посреднической деятельностью между ТФОМС и медучреждениями и регулирует денежные потоки, выделяемые фондами.

Законодательство РФ выдвигает определенные требования к страховым медицинским организациям, действующим в системе ОМС. Контролирующая составляющая деятельности СМО включает в себя наблюдение за качеством медицинских услуг, предоставляемых лечебными учреждениями застрахованным лицам. Многие СМО имеют в штате отделы по экспертизе качества оказываемых услуг и защите прав пациента. Помимо прочего, эти организации должны контролировать правильность ведения документации, а также взимать штрафы с медучреждений.

Организация работы СМО

Страховая медорганизация, изъявившая желание участвовать в системе ОМС, должна уведомить о своих намерениях ТФОМС до 1 сентября года, предшествующего году, на протяжении которого планируется деятельность. Порядок уведомления медицинских организаций об участии в системе ОМС предполагает, что заявление, оформленное в соответствии с принятой формой, направляется в ТФОМС по электронной почте или вручается лично в бумажном виде. Если заявка сделана в электронном виде, необходимо в течение 7 дней предоставить ТФОМС все подтверждающие документы. После этого фонд размещает информацию об этой СМО в специальном реестре, доступ к которому должны иметь пользователи интернета. Страховая медорганизация может быть исключена из реестра, если:

• Лицензия, на основании которой функционировала организация, утратила силу;
• Организация прекратила деятельность;
• Договор о финансовых обязательствах расторгнут досрочно;
• Документация не представлена в течение указанного законом срока.

Если на территории проживания пациента нет СМО, внесенных в реестр, функции этих организаций возлагаются на ТФОМС. Договор об ОМС заключается между страхователем, роль которого, как правило, выполняет работодатель, и страховщиком, т. е. СМО. Такой договор представляет собой, по сути, соглашение между сторонами, согласно которому страховщик берет на себя обязательства по организации и финансированию качественной медицинской помощи страхователю. В договоре должны быть указаны данные страховщика и страхователя, срок действия соглашения, количество застрахованных лиц, порядок уплаты страховых взносов, а также права и обязанности сторон.

Заключение

Страховые медорганизации в системе ОМС в 2018 году по сути выступают посредниками между фондами ОМС, медучреждениями и застрахованными лицами. Они должны контролировать качество оказываемой гражданам медпомощи и отвечать за ее финансирование. Законодательство Российской Федерации выдвигает определенные требования к страховым медорганизациям, несоблюдение которых может повлечь за собой исключение такой организации из системы ОМС.