Требования к медицинским организациям в системе ОМС

Для участия в реализации базовой и территориальной программы ОМС, медицинские организации с любой формой собственности должны соответствовать определенным критериям. Требования к медицинским организациям, разработанные в системе ОМС, регламентируются Федеральным законом №323 от 21.11.2011 года об охране здоровья граждан в РФ и Федеральным законом №326 от 29.11.2010 года об ОМС в РФ. Контроль над соблюдением указанных требований медицинскими организациями, независимо от формы собственности, осуществляет территориальный Департамент Здравоохранения и фонд ОМС.

Общие требования, которые должны выполнять медицинские организации при оказании медпомощи

Медицинские учреждения, в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также утвержденным Положением об организации системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи на территории России, тарифным соглашением системы ОМС, несут ответственность за объем, сроки и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании бесплатной медицинской помощи застрахованным гражданам. Для участия в программе ОМС медицинские организации, прежде всего, должны:

• Быть аккредитованными и иметь соответствующие документы на оказание медпомощи;
• Обеспечивать соответствующую материально-техническую, кадровую и лекарственную базу для оказания медпомощи надлежащего качества;
• Вести раздельный учет объемов медпомощи по ОМС и по услугам, финансируемым из других источников;
• Вести и ежегодно сдавать статистический отчет по государственным формам об объемах реализации медпомощи в рамках ОМС в территориальные и государственные бюро медицинской статистики;
• Предоставлять оперативные сведения по запросу территориального и государственного Департамента здравоохранения об объемах и качестве оказанной медпомощи в рамках ОМС;
• Иметь систему контроля качества и безопасности оказываемых медицинских услуг в соответствии с нормативами действующего законодательства;
• Иметь технические и программные средства для ведения персонифицированного учета по оказанной медпомощи застрахованным, защиты персональных данных и обмена информации в информационном поле;
• Вести первичную медицинскую документацию в соответствии с действующим требованиям федерального и территориального законодательства;
• Соблюдать санитарно-эпидемиологический и лечебно-охранительный режим;
• Быть готовыми оказать медицинскую помощь в условиях ликвидации чрезвычайных последствий;
• Быть готовыми провести противоэпидемические мероприятия и представить внеочередные донесения в соответствии с нормативными документами федерального и территориального Департамента здравоохранения и управления Роспотребнадзора;
• Быть готовыми оказать экстренную медпомощь;
• Соблюдать порядок госпитализации плановых и экстренных больных в соответствии с требованиями Департамента здравоохранения.

Кроме того, медучреждения должны иметь информационные средства (в том числе и в сети интернет) для информирования застрахованных лиц о режиме работы медицинской организации, условиях и видах предоставляемых услуг, а также предоставлять отчетность об использовании финансовых средств, расходуемых при оказании застрахованному медпомощи, а также другую отчетность в соответствии с установленными законодательными нормами.

Требования при оказании скорой медпомощи

Для оказания скорой медицинской помощи медицинская организация должна иметь аппаратно-программный комплекс для интеграции с комплексной автоматизированной системой управления, а также с территориальной автоматизированной навигационно-диспетчерской системой управления «Станция скорой и неотложной помощи», иметь оборудованный в соответствии с общими требованиями санитарный транспорт с навигационной системой «Глонасс», быть готовыми предоставить скорую помощь не только застрахованным, но и гражданам без полиса, независимо от гражданства, в соответствии с установленными правовыми актами, быть готовыми выполнять вызовы, переданными главным оперативным отделом, предоставлять ежедневно в оперативный отдел «Станции скорой и неотложной помощи» сведения о графике, составе бригад скорой медпомощи, участвующий в реализации территориальной программе ОМС, а также обеспечивать возможность проверки линейных бригад сотрудниками оперативно-лечебной группы главного управления Департамента здравоохранения.

Требования при оказании амбулаторной медпомощи

К медицинским организациям, участвующим в системе ОМС и оказывающим амбулаторные услуги, предъявляются следующие требования:

• Оказание первичной медико-санитарной помощи в соответствии с трехуровневой системой медпомощи по территориально-участковому принципу;
• Обеспечение оказания первичной специализированной медпомощи в течение 7 дней, а также консультативно-диагностической помощи в течение 14 дней по направлениям медорганизаций, оказывающих первичную медпомощь в рамках территориальной программы ОМС, для решения вопроса плановой медпомощи;
• Формирование и ведение регистрации прикрепленного территориального населения для предоставления в страховые медорганизации;
• Обеспечение возможности предварительной записи пациентов с использованием всех доступных средств, в том числе и электронных;
• Организация приема пациентов участковыми врачами терапевтами, педиатрами, акушерами-гинекологами по территориально-участковому принципу в день обращения;
• Организация медпомощи на дому по территориально-участковому принципу в случае невозможности посещения пациентом медучреждения;
• Участие в профилактических мероприятиях оказания медпомощи, в том числе и при диспансеризации;
• Проведение патронажа детей, беременных и рожениц.

В задачи медучреждения входит также проведение диспансерного осмотра пациентов в декрете, а также диспансерное наблюдение по индивидуальному плану с учетом профиля болезни. Кроме того, именно медучреждение является ответственным за проведение вакцинации в соответствии с региональным и национальным календарем прививок.

Требования при оказании стационарной медпомощи

Медицинские организации, оказывающие стационарную медпомощь и участвующие в программе обязательного медстрахования, должны осуществлять плановую госпитализацию по направлению из медицинской организации, участвующей в территориальной программе ОМС, обеспечивать условия для госпитализации профильных больных бригадой скорой помощи или обратившихся самостоятельно по медицинским показателям, вне зависимости наличия полиса, предоставлять сведения каждый день в отдел госпитализации центральной территориальной скорой помощи о наличии коечных мест для реализации ургентной госпитализации, иметь возможности для обеспечения плановой госпитализации не позднее 10 дней после принятия решения о необходимости провести стационарное лечение или при необходимости проведения лечения по неотложным показателям, обеспечивать медико-транспортные услуги для выполнения стандартов и порядков медпомощи, размещать пациентов по эпидемическим и медицинским показателям в маломестных палатах (боксах), предоставлять возможность пребывания одного из родителей или законного представителя совместно с ребенком в стационаре в течение всего периода лечения на бесплатной основе, а также обеспечивать соответствующие принятым нормам санитарно-гигиенические условия для пребывания больных.

Заключение

Таким образом, медицинские организации (учреждения), действующие в рамках ОМС, должны соответствовать требованиям, указанным в федеральном законодательстве. Контроль за реализацией положений законов осуществляется Департаментом здравоохранения и территориальными фондами ОМС на местах, которые непосредственно проводят проверки и экспертизы, а также составляют заключения по их результатам.