Порядок выхода медицинской организации из системы ОМС

В Российской Федерации функционирует система обязательного медицинского страхования, являющаяся государственной системой, обеспечивающей социальную защиту гражданских интересов в сфере охраны здоровья. В систему ОМС входят субъекты, которыми являются лица, имеющие страховку (застрахованные), страхователи – страховые организации, а также Федеральный фонд. Участниками ОМС считаются территориальные фонды, страховые медорганизации, организации медицинского профиля. Случается, что медицинская организация выходит из системы ОМС. Имеет ли она на это право, и какие условия при этом должны соблюдаться?

Возможность выхода

Закон № 326-ФЗ (с изм. и доп., от 09.01.2017), регламентирует возможность выхода медорганизации из системы ОМС. Пункт 4 этого документа гласит, что любая организация, состоящая в Реестре медорганизаций, работающих в системе обязательного медстрахования, на протяжении года, в котором она осуществляла свою деятельность в обязательном медстраховании, не может выходить из перечня таких учреждений, которые действуют в ОМС. Но законом оговорены исключительные случаи, когда такое медучреждение может покинуть систему на протяжении года, в котором она осуществляла свою работу в рамках обязательного медицинского страхования. К таким случаям закон относит:

• Ситуацию, когда медицинское учреждение ликвидируется;
• Случай, если такое медицинское учреждение утратило право на предоставление услуг медицинского характера (лишено лицензии на право предоставления определенных медицинских услуг);
• Случай банкротства данной компании (организации);
• Уведомление Территориального фонда, извещающее о досрочном разрыве договора;
• Случай, если документы не были предоставлены в термины, установленные Федеральным законом (ч. 10 ст. 14);
• Иные случаи, оговоренные законами Российской Федерации.

Если наступил один из случаев, указанных выше, составляется уведомление, извещающее Территориальный фонд о выходе из Реестра с указанием причин и предоставлением соответствующих документов. Уведомление будет рассмотрено фондом, и медорганизация будет выведена из Реестра уже на следующий день, являющийся рабочим после подачи данного документа. Уведомление составляется до подписания договора на предоставление и оплату медпомощи по ОМС.

Порядок выхода/исключения организации из системы ОМС

Существует определенный регламент, которого должны придерживаться организации и Территориальный фонд по исключению из Реестра. В Правилах ОМС (пункты 81-84) утвержденных 28.02.2011 приказом № 158н, указываются все необходимые действия, которые нужно осуществить для выхода (исключения):

• статья 81 описывает случаи возможного выхода из системы ОМС;
• статья 82 регламентирует порядок подачи уведомления, которым досрочно расторгается договор финансового обеспечения (статья 38 часть 15 ФЗ). Установлены конкретные сроки для направления такого документа - за 3 месяца до конкретного числа, которым запланировано расторгнуть договор финобеспечения;
• статья 83 устанавливает, что страховую медорганизацию могут исключить из Реестра, если приостанавливается или прекращается срок действия лицензии или организация ликвидируется. Исключение осуществляется на дату, которой получены сведения Территориальным фондом, являющиеся подтверждением этой информации. Возможно исключение/выход на дату, которая устанавливается статьей 14 частью 10 Федерального закона, если страховое медицинское учреждение не подало в определенный законом срок необходимых документов. В таком случае Территориальный фонд направляет организации, которая исключается, уведомление об этом;
• статья 84 позволяет исключать из реестра учреждения медицинского профиля, состоящие в системе ОМС по направляемым им уведомлениям. Исключение осуществляется датой, которая указана в данных уведомлениях.

Процедура исключения осуществляется путем внесения данных в специальный бланк уведомления. В Реестре медицинских учреждений находятся данные с их наименованием, адресами, а также перечнем предоставляемых услуг, которые оказываются гражданам по территориальным программам, разработанным в объеме обязательного медицинского страхования.

В соответствии с правилами ОМС определяется порядок, форма и перечни данных реестра, которые ведутся Территориальными фондами. Эта информация обязательно должна быть размещена на официальном сайте Территориального фонда или опубликована другими способами. Чтобы узнать, какие медицинские организации состоят в Реестре или исключены из него, нужно воспользоваться официальным сайтом Территориального фонда, на котором размещается наиболее актуальная информация.

Заключение

Медицинское учреждение может быть исключено из программы ОМС по ряду причин. Такую процедуру осуществляет ТФОМС посредством специального извещения (уведомления). Медучреждение может покинуть программу самостоятельно, но только в том случае, если в течение года не оказывало услуги пациентам в рамках этой программы.