Порядок проведения проверок фонда ОМС

В состав полномочий Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) входит не только непосредственное участие в региональной программе ОМС, но и осуществление контроля за деятельностью участников программы. Одним из видов контрольных полномочий является проведения профильных проверок по различным направлениям деятельности фонда. Какие проверки имеет право проводить ТФОМС? Какими нормативными актами регулируется проведение проверок? Как ТФОМС проверяет использование средств ОМС? Ответим на эти и другие вопросы в данной статье.

Правовые основания для реализации контрольных функций ТФОМС

Состав базовых функций и полномочий Территориального фонда ОМС регламентирован Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ. Согласно указанному нормативно-правовому акту, ТФОМС является участником системы обязательного медицинского страхования на территории отдельных субъектов РФ. Для реализации профильных контрольных полномочий, определенных Федеральным законом № 326-ФЗ, применяются следующие нормы следующих подзаконных актов:

• Приказ Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230;
• Приказ Федерального фонда ОМС от 16.04.2012 № 73.

Указанными документами детально регламентированы общие и частные правила проведения контрольных проверок деятельности страховых компаний и лечебных учреждений, получающих денежные средства из бюджета ТФОМС в рамках программы обязательного медстрахования. Помимо этого, для выполнения контрольных функций используются внутренние регламенты подразделений территориальных фондов, которые регламентируют сроки и порядок выполнения отдельных видов процессуальных мероприятий.

Порядок проведения контрольных проверок ТФОМС

Состав контрольных мероприятий включает такие виды процедур, как комплексные проверки, контрольные проверки и тематические проверочные мероприятия. Выбор одной из указанных категорий контрольной процедуры зависит от целевого назначения вопросов, которые предстоит установить по итогам мероприятий. Помимо этого, указанные типы проверок подразделяются на плановые и внеплановые. Формирование планов для проведения контрольных мероприятий осуществляется путем их утверждения руководителем Территориального фонда. О включении конкретной подконтрольной организации или учреждения в план ТФОМС направляет соответствующее уведомление.

Как правило, плановые проверки носят комплексный характер и позволяют провести детальный анализ деятельности проверяемого учреждения, законность и обоснованность расходования средств, а также соблюдение стандартов и нормативов медицинских услуг в рамках программы ОМС. Периодичность плановых проверок зависит от вида подконтрольного учреждения:

• Для страховых компаний, работающих в системе ОМС — не реже одного раза в год;
• Для лечебных заведений, оказывающих услуги гражданам по программе медстрахования — не реже одного раза в 2 года.

В процессе реализации плана проверок о дате назначения указанной процедуры издается распорядительный документ (приказ), который подлежит обязательному направлению в адрес проверяемого учреждения в срок, не позднее трех дней до даты начала проверки. Внеплановые мероприятия не обусловлены установленной периодичностью и могут проводиться по мере поступления информации, свидетельствующей о нарушениях в деятельности подконтрольного участника ОМС. Процедура проведения проверки внепланового характера допускает постановку определенного круга вопросов, подлежащих анализу со стороны должностных лиц ТФОМС.

По результатам проверочных мероприятий составляется акт, который предоставляется руководству проверяемого учреждения в срок, не позднее одного дня до даты завершения процедуры. На предоставление аргументированных возражений по акту дается пять дней, после чего он вступает в силу и может являться основанием для привлечения виновных лиц к ответственности. К основным направлениям контрольных проверок относятся:

• Анализ законности и обоснованности расходов денежных средств, выделяемых из бюджета ТФОМС;
• Исполнение правил обязательного медицинского страхования;
• Анализ сроков, качества и условий оказания различных видов медицинской помощи застрахованным лицам;
• Защита прав застрахованных граждан в процессе получения медицинских услуг по программе ОМС;
• Проверка соблюдения норм законодательства в части информационного обеспечения деятельности подконтрольными учреждениями;
• Соблюдение общих требований к проведению мероприятий территориальной программы ОМС.

По итогам контрольных мероприятий в министерство здравоохранения ТФОМС направляет информацию о медицинских организациях, допустивших значительные нарушения в использовании средств ОМС для принятия решения в рамках установленных полномочий. В целях предотвращения дальнейших нарушений в использовании средств ОМС, ТФОМС по результатам контрольных мероприятий должностным лицам страховых медицинских и медицинских организаций дает подробные рекомендации для принятия мер по устранению выявленных нарушений в текущем периоде и недопущению их в дальнейшем. Каждое из указанных направлений подлежит уточнению в зависимости от конкретных задач, поставленных на стадии планирования проверочных мероприятий.

Проверка расходования средств ОМС

Федеральным законом № 326-ФЗ регламентировано, что выделяемые денежные средства в рамках программы обязательного медстрахования должны использоваться строго по целевому принципу. Нарушение данного правила будет являться основанием для привлечения лечебного учреждения к финансовой ответственности в размере 10% от выявленной суммы нецелевого расходования средств с уплатой процентов за каждый день просрочки уплаты штрафа.

Для проверки законности использования денежных средств ТФОМС устанавливает значение тарифов на оказание отдельных видов медицинских услуг. В состав данного тарифа включены все расходы на обеспечение деятельности медицинского учреждения, поэтому отвлечение бюджетных средств на данные цели не допускается.

Выявление необоснованной разницы между размером выделенных средств и совокупным объемом предоставленных видов медицинской помощи свидетельствует о нецелевом характере расходования. Для подтверждения данного факта в итоговом акте проверки должны быть указаны конкретные виды нарушений, выявленные при сравнительном анализе показателей. Доказательствами нарушения порядка расходования средств могут выступать:

• Необоснованное отвлечение бюджетных средств на нужды медицинского учреждения, не связанные с реализацией региональной программы медстрахования;
• Несоответствие объемов указанных услуг фактическому размеру выделенных средств;
• Непредоставление надлежащего отчета о расходовании денежных средств.

Если расходование средств, выделенных из бюджета Территориального фонда, осуществлялось на цели, не предусмотренные направлениями региональной программы медстрахования, итоговый акт является основанием для привлечения к ответственности. У проверяемого субъекта есть не только право представить возражения по выявленным нарушениям, но и оспорить их в судебном порядке.

Заключение

Необходимость контрольных мероприятий в системе ОМС определена федеральным законодательством, а порядок и сроки регламентируются приказами Федерального фонда ОМС. Сами проверки осуществляются территориальным фондом, который обязан уведомить медицинскую организацию о контрольном мероприятии не позднее 3 дней до его начала. По результатам проверки составляется акт, который передается на рассмотрение в вышестоящую организацию.