Порядок возмещения расходов страховой медицинской организации

Расходы страховой медорганизации, которая оплачивает услуги врачей, могут возмещаться физическими или юридическими лицами. Это происходит в том случае, когда указанные лица нанесли ущерб здоровью застрахованного гражданина. Процесс возмещения регламентирован 31-ой статьей закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ» № 326 от 29.11.2010 года. Исключением является несчастный случай на производстве, выплаты по которому установлены другими нормативными документами. В каких ситуациях страховой медицинской организации могут быть возмещены ее расходы? Каков порядок и процедура такого возмещения? Кем и как определяется величина возмещения? Кем оно производится и регулируется ли это законодательно? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Особенности возмещения расходов страховой медорганизации

Застрахованный гражданин в результате противоправных действий, которые нанесли вред здоровью, обращается в медицинскую клинику. Когда пациент заканчивает лечение, документы и счета направляются в страховую медорганизацию, обязанную возместить расходы. Однако страховщики, не взаимодействуя напрямую с пострадавшим, не могут получить сведения о том, кто и при каких обстоятельствах нанес ущерб здоровью гражданина. Законодательно определено, что такие сведения нужно получить по результатам экспертизы.

Медицинскую экспертизу вправе проводить специалист со стажем не менее 10-ти лет, который входит в территориальный реестр и имеет соответствующую подготовку. Целью процедуры является оценка качества медпомощи, оказанной пациенту; определение степени результативности лечения. Эксперты имеют право потребовать у администрации лечебного учреждения необходимую документацию для проведения медико-экономического анализа оказанной помощи. Итогом процедуры являются акты, на основании которых предъявляется иск (претензия) о возмещении ущерба лицу, виновному в происшествии или противоправных действиях. Решение о подаче искового заявления принимается с учетом следующих документов:

• Акта о ДТП;
• Протокола, в котором зафиксированы нарушения экологических нормативов, установленных в России;
• Акта расследования случаев пищевого либо производственного отравления, извещение об инфекционной болезни, отравлении;
• Заключения, в котором аккредитованными экспертами доказано опасное воздействие окружающей среды на здоровье, вследствие чего возникло заболевание;
• Материалов, оформленных официальными лицами в соответствии с законодательством РФ, в которых отражены причины и последствия противоправных деяний, повлекших нарушение здоровья.

Таким образом, если застрахованный гражданин обратился в медучреждение (вызвал скорую помощь) из-за травм после пожара, то для того, чтобы возместить затраты на его лечение, необходимо представить в качестве обоснования копии документов о возбуждении уголовного дела (или отказе в возбуждении). В официальных бумагах должен быть подтвержден факт возгорания, указана причина и место пожара. Если была установлена пожарная сигнализация, то нужны документы, подтверждающие ее исправность.

Кто выступает ответчиком по иску о возмещении затрат?

Страховые медицинские организации для принятия решения о предъявлении претензии или регрессного иска используют все необходимые документы, предусмотренные действующим законодательством Российской Федерации, в том числе приговоры, постановления судов и другие официальные материалы судебных и правоохранительных органов по установлению фактов совершения противоправных действий юридических и физических лиц, повлекших причинение вреда здоровью застрахованных лиц, поступившие в адрес СМО. Иск о возмещении затрат может быть предъявлен в судебном порядке:

• Родителям (опекунам) несовершеннолетних, если противоправные действия, которые причинили вред здоровью, были совершены гражданами до 18-ти лет;
• Медучреждению, если нарушение здоровья было вызвано недобросовестным исполнением служебных обязанностей его сотрудниками (медиками, фармацевтами);
• Врачу частной практики, если его действия нанесли ущерб пациенту;
• Работодателю, если сотрудник спровоцировал ДТП или нарушил ПДД в рабочее время;
• Государственным органам, когда вред здоровью нанесен официально недееспособными гражданами;
• Группе лиц, если они вместе совершили противоправное действие, нанесшее ущерб здоровью.

Информация о факте причинения вреда здоровью застрахованного лица, полученная от медицинской организации, может служить обстоятельством, с которым связано возникновение у страховой медицинской организации обязанности по предъявлению регрессного иска, в случае, если такая информация позволяет достоверно установить, что вред причинен в результате противоправных действий причинителя вреда, а также определить лицо, ответственное за такой вред.

С целью получения необходимых документов для начала исполнительного производства страховые медицинские организации делают письменные запросы в органы прокуратуры, ГИБДД, ФССП и иные организации, осуществляющие надзор за соблюдением законодательных норм в сфере охраны труда, здоровья, окружающей среды и т.д. Кроме того, СМО может обратиться в территориальный фонд или к другим источникам получения необходимой информации, если это не противоречит закону.

Как определяется сумма затрат, требующих возмещения?

Страховщик, согласно вышеупомянутому закону, наделен правом устанавливать сумму возмещения затрат. Основой для начисления является реестр медицинских счетов, в котором содержится информация о пострадавшем, медучреждении, оказавшем медпомощь. Сумма состоит из расходов на диагностирование, лечение и необходимую реабилитацию, которые были выплачены из средств ОМС. Законом также регламентировано, что в сумму иска могут быть включены расходы на ведение документации, экспертизу, судебные издержки. Финансовые расчеты прилагаются к иску. Возмещение возможно в досудебном (по претензии), судебном (по иску) порядке. Исковые заявления, где ответчиком выступает юридическое лицо, рассматривает арбитраж. Суды общей юрисдикции выносят решения по искам, предъявляемым физическим лицам.

Заключение

Страховая медорганизация вправе требовать возмещения расходов за оплаченные медуслуги только после проведения экспертизы. Ответчиком по иску может быть физическое лицо, работодатель, государственные фонды. Размер суммы возмещения устанавливается в соответствии с реестром медицинских счетов.