Права и обязанности страховой медицинской организации, участвующей в системе ОМС

Страховая медицинская организация является юридическим лицом, выступающим в качестве самостоятельного хозяйствующего субъекта с необходимым для страхования уставным капиталом, развивающим свою деятельность в рамках действующих законодательных актов РФ. Деятельность СМО регулируется Федеральным законом №326 от 29.11.2010 «Об ОМС в РФ», отредактированного 28.12.2016 (закон с последней редакцией вступил в силу с 9 января 2017 года).

Права СМО

Страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или перед страхователем за невыполнение условий договора. Оплата услуг медицинских учреждений производится в порядке и в сроки, установленные в договоре. СМО несет ответственность за несвоевременность внесения таких платежей. За несоблюдение положений договора СМО может быть лишена лицензии. При этом согласно ст. 38 вышеуказанного закона СМО обладает следующими приоритетами:

• На свободный выбор медучреждений и организаций для оказания услуг по договорам ОМС;
• На участие в аккредитации медучреждений;
• На определение размера страховых выплат по ДМС;
• На участие в разработке тарифов на конкретные мед. услуги;
• На предъявление иска в суды в отношении медучреждения или медработника на возмещение морального или физического ущерба, причиненного по их вине пациенту, застрахованному в СМО;
• На изучение мнения клиентов относительно доступности и качестве медицинских услуг;
• На получение вознаграждения за предоставление условий по договору о финансовом обеспечении ОМС.

Согласно ст. 36 указанного закона СМО имеет право на участие (в составе региональной комиссии) в разработке территориальной программы ОМС по распределению объемов предоставления медпомощи.

Обязанности СМО

Страховая медицинская организация  принимает на себя обязательство на условиях договора обязательного медицинского страхования и Правил обязательного медицинского страхования граждан организовывать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным гражданам страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования. Страховая медицинская организация должна осуществлять контроль за качеством и объемом лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), предоставляемой застрахованным гражданам медицинскими учреждениями. Согласно ст.39 закона об обязательном медстраховании СМО обязаны:

• Осуществлять безвозмездную деятельность по ОМС;
• Оплачивать медпомощь, оказанную застрахованным гражданам при наступлении страхового случая в соответствии с условиями территориальной программы ОМС от фонда целевых средств;
• Заключать контракты с ЛПУ на оказание услуг в рамках ОМС;
• Заключать договоры с медицинскими организациями и государственными ЛПУ на оказание медико-профилактических, реабилитационных и социальных услуг в рамках ДМС;
• Выдавать застрахованным лицам или страхователям (работодателям) полисы ОМС или ДМС с момента заключения с ними договора;
• Вести учет застрахованных лиц, обеспечить учет и сохранность сведений, поступающих от медорганизаций в соответствии с установленным порядком ведения персонифицированной регистрации уполномоченным органом исполнительной власти;
• Возвращать часть страховых взносов застрахованным лицам либо страхователям, если такое предусмотрено в договоре;
• Осуществлять контроль над объемом, сроками и качеством медпомощи, они должны соответствовать условиям договора;
• Обеспечивать защиту интересов своих клиентов (в СМО функционируют подразделения, которые обеспечивают защиту прав застрахованных, при необходимости готовы организовать медико-экономическую экспертизу и исследование качества медпомощи);
• Принимать меры по возмещению неправомерно расходованных средств.

СМО не вправе отказать гражданину РФ в оформлении ОМС. Помимо вышеуказанного, СМО после заключения страхового договора должна информировать своих клиентов относительно списка ЛПУ и медицинских организаций, с которыми заключены договора по ОМС и ДМС, прав и обязанностей застрахованных лиц в рамках ОМС, порядка прикрепления полиса к определенному медучреждению, права на выбор ЛПУ и врача, порядка переоформления полиса ОМС и пр. Помимо этого СМО должны проводить консультирование застрахованных по действующим законодательным актам, оказать содействие при возникновении спорных ситуаций, связанных с неправомерными действиями ЛПУ, медучреждений или медработников.

Заключение

Страховые медицинские организации имеют свои права и обязанности, установленные законодательством Российской Федерации. При этом они не имеют право осуществлять иные виды деятельности, кроме предусмотренной в системе ОМС, а также ДМС. Страховые медорганизации играют важную роль в системе социальной защиты населения, социального страхования, и в частности, медицинского страхования в России.