Права и обязанности медицинской организации в системе ОМС

В соответствии с принятыми в РФ законами, медицинские учреждения работают в сфере обязательного страхования на основе договоров, заключаемых со страховыми компаниями. Данные соглашения являются типовыми и содержат в себе перечень прав и обязанностей обеих сторон. В чем заключаются их особенности в рамках системы ОМС и как они реализуются на практике? На эти и другие вопросы мы постараемся подробно ответить в данной статье.

Какими законами регулируются?

По законодательству РФ медицинским учреждением признается юридическое лицо, основной деятельностью которого является предоставление медицинских услуг на основании лицензии, полученной в установленном порядке. Взаимодействие со страховыми компаниями они осуществляют на договорной основе. Именно в содержании договора и прописаны все основные права и обязанности медицинских организаций, и за его несоблюдение предусмотрена правовая и материальная ответственность, как перед страхователем, так и перед самим застрахованным лицом. В случае если имеется зафиксированное нарушение условий договора со стороны учреждения здравоохранения, страховая компания имеет право не компенсировать расходы, затраченные на оказание экстренной помощи или амбулаторное лечение застрахованного пациента. Кроме того, данной теме полностью посвящена ст. 20 Федерального закона № 326 «Об ОМС в РФ» и частично ст. 27.

Перечень прав медицинского учреждения

Все права и обязанности медицинских учреждений в одинаковой степени распространяются и на юридические лица, осуществляющие медицинскую деятельность наряду с уставной деятельностью. Кроме того, данные положения относятся также к индивидуальным предпринимателям, занимающимся соответствующей деятельностью. Так, медицинская организация имеет право:

• Получать денежные средства от страховых компаний за оказанные гражданам медицинские услуги по полису ОМС (на основании подписанных с этими компаниями договоров и, исходя из установленных государством тарифов);
• Обжаловать экспертное заключение специалистов страховой компании и территориального фонда, касающееся оценки качества и объемов предоставляемых медицинских услуг, а также уровня инфраструктуры и условий содержания пациентов (ст. 42 закона об ОМС);
• Реализовывать программы добровольного страхования населения, если они не наносят ущерба объемам и качеству выполнения принятых программ ОМС.

Кроме того, учреждения здравоохранения вправе оказывать своим пациентам медицинские услуги на коммерческой основе (посредством взимания оплаты) в случаях, если имеет место самостоятельное обращение граждан за получением каких-либо дополнительных платных услуг, если медицинская помощь пациенту предоставляется на условиях анонимности и это не противоречит законодательству РФ, а также если пациентами являются граждане зарубежных стран и лица без гражданства (если они не прошли процедуру страхования в рамках ОМС) и граждане РФ, которые не проживают на территории российского государства на постоянной основе и не имеют полиса ОМС, если данные действия не противоречат международным договорам РФ.

Перечень обязанностей

В контексте вопроса, касающегося обязанностей медицинских учреждений, прежде всего, стоит остановиться на тех обязанностях, несоблюдение которых может повлечь за собой серьезные юридические последствия для организации, а также иных проблемных вопросах. Так, учреждение здравоохранения обязано:

• Бесплатно оказывать медицинскую помощь всем гражданам, застрахованным по программе ОМС, в полном соответствии с принятыми в данной сфере стандартами и требованиями. Отказ от предоставления указанной помощи и взимание за нее платы не допускается;
• Осуществлять персонифицированный учет граждан и собирать информацию об услугах, оказанных в рамках обязательного страхования;
• Предоставлять собранные сведения страховым компаниям и местному территориальному фонду (это нужно для контролирования объемов, сроков и качества оказываемой пациентам помощи);
• Собирать и передавать в государственный Федеральный фонд отчетность об общих показателях учреждения по программе ОМС в требуемом законом порядке и форме;
• Расходовать денежные средства, которые были получены за услуги, оказанные в рамках ОМС, в соответствии с принятой территориальной программой;
• Предоставлять пациентам актуальные и достоверные сведения об оказываемых им услугах, эффективности тех или иных способов лечения, медикаментов и препаратов;
• Информировать население обо всех изменениях в режиме работы своей организации, перечне доступных услуг, списке работающего персонала и прочей важной информации на официальном сайте учреждения в сети Интернет. Кроме того, эти сведения должны постоянно поступать представителям страховых компаний;
• Сохранять врачебную тайну относительно личных данных пациентов, содержащихся в информационных базах и системах учета;
• Проводить различного рода профилактические мероприятия, которые должны быть направлены на выявление факторов риска и серьезных заболеваний в их ранней стадии;
• Осуществлять пропаганду здорового образа жизни и отказа от вредных привычек среди населения, а также обеспечивать его просвещение в области личной гигиены и санитарных норм;
• Своевременно информировать подразделения органов внутренних дел в ситуациях, когда имеются веские основания подозревать, что здоровью пациента был причинен ущерб в результате каких-либо преступных действий.

Медицинские учреждения в соответствии с законодательством РФ и условиями договора несут ответственность за объем и качество медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Заключение

Медицинские организации в системе ОМС имеют ряд прав и обязанностей, которые должны быть реализованы в соответствии с нормами действующего законодательства. К таким правам, в частности, относится получение денежных средств от страховой компании для реализации программы ОМС, а к обязанностям — расходование этих средств в соответствии с существующей территориальной программой.