Прогнозирование и управление потреблением медицинской помощи в ДМС

Одна из основных проблем договора добровольного медицинского страхования в том, что страхователь, желая не упустить собственную выгоду, предпринимает все возможные шаги на пути к получению качественных медицинских услуг: записывается на профилактическое обследование, симулирует заболевание и т.д. На практике это приводит к перепотреблению медицинских услуг, что отрицательно сказывается на страховщике. Какую роль в такой ситуации играет прогнозирование и управление потреблением медицинской помощи по ДМС? В чем суть и особенности их проведения? Как происходит эта процедура? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Решение проблемы

Благодаря недобросовестности отдельных страхователей, страховая компания вынуждена будет увеличить страховые тарифы и для всех остальных, чтобы как-то компенсировать потраченные средства. В свою очередь, повышение тарифов уменьшает привлекательность добровольного медицинского страхования, что ставит под угрозу всю систему существования ДМС. В связи с этим, страховщику необходимо с самого начала спрогнозировать объем потребления медицинских услуг и уже исходя из этого, осуществлять управление. В данном случае к коллективному и индивидуальному страхованию следует подходить с разных сторон.

Прогнозирование при коллективном страховании

Наиболее оптимальный вариант прогнозирования для страховщика — оценка первичной информации. При обращении работодателя с просьбой о заключении договора ДМС на целый коллектив, необходимо провести статистический анализ амбулаторных карт, историй болезней, больничных листов и на основе этого прогнозировать количество страховых случаев и обращений за медицинскими услугами на страхуемый период. На практике, у страховщика просто нет достаточного количества средств и сотрудников, чтобы проводить данный анализ. В связи с этим можно использовать альтернативный, но не такой достоверный метод. Сравнить уже имеющиеся у страховщика данные (за предыдущие периоды страхования) со средним потреблением медуслуг по региону. Если окажется, что застрахованный коллектив в существенной степени превысил средний показатель обращений в медучреждения, имеет смысл поднять тарифы для данного страхователя.

Также, чтобы простимулировать членов застрахованного коллектива не обращаться лишний раз за медуслугами, можно использовать тактику выдачи премий отдельным лицам, которые за все время действия договора ни разу не воспользовались возможностями добровольного медицинского страхования. Но здесь важно учесть, что часть коллектива пожелает получить данную премию во что бы то ни стало, и не будет обращаться за медицинскими услугами даже в том случае, если они им явно необходимы. Выходом из ситуации может стать прикрепление личного врача к коллективу, который периодически будет проводить профилактические осмотры и давать оценку состоянию каждого из подопечных.

Прогнозирование при индивидуальном страховании

В отличие от коллективного страхования, при индивидуальном ДМС, тактика выдачи премий и оценка среднего уровня потребления медицинских услуг по региону не способна дать объективной оценки, так как каждый человек индивидуален и объем потребленных им медицинских услуг нельзя рассматривать через призму среднестатистического показателя. В данном случае проблема управления потребления медицинских услуг может быть решена одним из следующих способов:

• Предварительный медосмотр. При заключении договора ДМС страхователь проходит медицинский осмотр в клинике, с которой у страховой компании заключен договор. По итогам осмотра врач выдает заключение и уже исходя из этого заключения, составляется сам договор страхования. Так, могут быть повышены тарифы для страхователя, если он находится на пороге заболевания или в договор могут быть внесены определенные поправки (исключения). Основная цель медицинского осмотра — снизить риск выплаты солидного страхового возмещения;
• Заполнение декларации о здоровье. Страхователь должен будет сам указать диагнозы, ранее поставленные ему врачами. При этом в договоре ДМС должен быть пункт, сообщающий, что в случае преднамеренного сокрытия информации страхователем, страховщик освобождается от всяческой ответственности. Также клиент должен будет указать информацию о своем функциональном состоянии (имеется в виду наличие лишнего веса) и пристрастии к вредным привычкам. На основе полученных данных страховщик составит угрозометрическую шкалу и определит коэффициент, на который необходимо умножать стандартный тариф полиса ДМС;
• Частичная оплата за посещение. По договору страхования не покрывается вся стоимость предоставленных медицинских услуг. Желание сберечь собственные средства может заставить страхователя не обращаться к врачу без лишней на то необходимости. Способ эффективен как при индивидуальном, так и при коллективном страховании.

Основная задача страховой компании в управлении потребления медуслуг страхователями — найти золотую середину, которая позволит защитить саму страховую компанию от безосновательных страховых выплат, но в то же время, не будет препятствовать страхователю получать медуслуги по полису добровольного медицинского страхования. Приведенные выше способы взяты из зарубежной практики. Возможно, российские страховые компании найдут свои, не менее эффективные способы прогнозирования и управления.

Заключение

Поскольку добровольное медицинское страхование в России имеет сравнительно небольшой практический опыт, сложно говорить об эффективном управлении потреблением медицинской помощи и тем более о прогнозировании, так как для этого необходима обширная статистика, уже зарекомендовавшие себя страховые продукты. Без этих составляющих рассматриваемые процессы будут малоэффективными, а тарифные расчеты — неточными.