Экспертиза качества оказания медицинской помощи и правила ее проведения

При проведении экспертизы медицинской помощи (ЭКМП), акцент делается на ведомственный контроль ее качества. Он направлен на предотвращение врачебных ошибок, обеспечение своевременной диагностики, назначение правильного лечения и проведение реабилитационных процедур с учетом применения современного оборудования. Экспертиза качества медицинской помощи в медицинской организации позволяет мобилизовать врачебные возможности и сократить за счет этого расходы на лечение, в чем заинтересована страховая компания. Каковы цели и этапы ЭКМП? Какими законодательными актами регулируется? Какие виды и формы экспертизы бывают?

Понятие и сущность экспертизы

В ходе ЭКМП проводится оценка обстоятельств страхового случая и действия персонала медицинского учреждения, который оказывал первую помощь и последующее лечение. Аудит позволяет интерпретировать квалифицированный уровень лечебной организации и определить целесообразность ее сотрудничества со страховщиками.

Цели и задачи

Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях контроля объема и уровня оказанной помощи, а также соответствие их параметров условиям договоренности между страховой компанией и лечебно-профилактическим учреждением. Исследование позволяет определить квалификационный уровень организации, степень ее оснащенности современным оборудованием и компетентность персонала. В ходе процедуры эксперты качества медицинской помощи оценивают:

• Своевременность предоставления медуслуг;
• Правильности постановки диагноза;
• Актуальности назначенного курса лечения и реабилитации при выявленном заболевании;
• Параметры достижения ожидаемого результата.

При выявленных несоответствиях могут быть выданы предписания об устранении обнаруженных недостатков в обслуживании, что возможно не только за счет приобретения новейшей аппаратуры и проведения обучения персонала, но и в результате смены концепции работников медучреждения в области своих должностных обязанностей. Невыполнение предписаний контролирующего органа может стать причиной начисления финансовых санкций за невыполнение условий договора и разрыва соглашения о сотрудничестве.

При проведении процедуры также оценивается качество оказанной помощи по итогам лечения по страховке отдельных больных или согласно общей статистической истории. Для этого проводится документальный анализ амбулаторных и больничных карточек, а также карт вызова скорой помощи. В сомнительных ситуациях уполномоченные специалисты вправе провести очную экспертизу в присутствии страховщика.

Этапы экспертизы

Процедура экспертизы качества оказанной помощи относится к категории экспертного аудита, направленного на выявление нарушений регламента проведения диагностических, лечебных или реабилитационных мероприятий. Ее реализация в большинстве случаев инициируется при выявленном факте некачественного лечения страхователя. ЭКМП проводится в несколько этапов:

• Подготовка.
• Проведение.
• Завершение.

На первом этапе организатор экспертизы осуществляет подготовку к процессу аудита, в том числе подготавливает документы, касающиеся конкретного случая, из-за которого была назначена ЭКМП, ищет экспертов качества медицинской помощи соответствующей квалификации, составляет для них задание. На втором этапе эксперты оценивают документацию и произошедший случай, составляют протокол и заключение. На последнем этапе осуществляется оценка деятельности экспертов, их объективности, возвращается на место хранения медицинская документация, а экспертное заключение передается инициатору ЭКМП.

Правовые основы для выполнения ЭКМП

Правила и сроки проведения проверок регламентируются Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования № 230 от 22.02.2017 «Об утверждении Порядка...». Нормативно-правовой источник регламентирует порядок реализации мероприятия как целевого, так и планового. Положениями документа установлено в каких случаях и на каких уровнях проводится контроль качества медицинской помощи в зависимости от обстоятельств и причины инициирования процедуры.

Виды и формы процедуры

Медэкспертиза может иметь плановый или целевой характер. Целевая экспертиза качества медицинской помощи инициируется представителями уполномоченных органов по заявке страховщика, клиенту которого оказали помощь недостаточного качества или объема. Они могут быть проведены также при самостоятельном выявлении недостатков в обслуживании посредством фиксирования последствий услуг, вышедших за рамки лечебного учреждения. В ходе экспертизы проводят контроль параметров оказанных услуг по конкретному страховому случаю.

Экспертиза в целевом порядке актуальна при выявлении случаев смерти, инфицирования при нахождении страховщика в больнице, при усугублении его состояния, а также при недовольстве клиента в оказании медуслуг. Плановый контроль проводится без привязки к каким-либо событиям. Он реализуется в строго выделенный временной период, определенный планом. Руководитель лечебного учреждения должен быть заранее уведомлен о событии.

Выделяют несколько форм (методов) проведения экспертной проверки. При тематической проверке рассматриваются страховые случаи, отобранные по определенной тематике, которая может быть определена по заболеванию или по методике лечения при нарушениях здоровья. При выборочном исследовании проводится проверка определенной сферы, отобранной по конкретным признакам. Метод позволяет получить достоверные свидетельства, характеризующие всю совокупность с незначительным уровнем информационного риска.

Порядок проведения экспертизы качества медпомощи

Экспертные работы проводятся по перечисленным выше этапам сертифицированным специалистом, занесенным в территориальный реестр экспертов. Он должен иметь высшее медицинское образование, опыт работы в здравоохранении по конкретной врачебной специальности в течение не менее 10 лет и удостоверение о прохождении обучения по вопросам проверки медицинских учреждений в сфере добровольного и обязательного медицинского страхования. Практика проведения экспертизы подразумевает несколько вариантов анализа качественных и количественных показателей. Критерии процедуры могут быть выбраны в виде:

• Отклонения от нормативных значений;
• Деятельности лечебно-профилактического учреждения или отдельного врача;
• Структуры медицинской организации;
• Стоимости медицинских услуг и их оплаты;
• Опроса медицинского персонала, населения и больных;
• Скрининга качества оказанных услуг.

В любом подходе к анализу предусмотрен учет определенных критериев. Они могут быть отражены в эталонах структуры, процесса, качества или алгоритма действий. Стандарты могут быть выражены в различных модификациях, допускающих отклонение параметров от нормативного значения. Актуально применение номинальной формы стандартизации, выраженной в проценте случаев, в которых элемент должен присутствовать или отсутствовать.

Заключение

Контроль качества оказания медицинской помощи позволяет защитить права пациентов, являющихся клиентами страховой программы, на получение качественной медицинской помощи в объеме, предусмотренном условиями полиса. Виды экспертизы качества медицинской помощи полностью отражают цели проведения ЭКМП. В ходе экспертизы осуществляется проверка целевого использования выделенных страхователем денежных средств на лечение его клиента. При аудите проводится оценка случаев оказания медицинской помощи и сопоставление их качества со стандартными параметрами. Их несоответствие является причиной оформления предписания об оснащении лечебного учреждения современным диагностическим лечебным оборудованием, а также о повышении уровня профессионализма персонала. Повторное выявление недостатков в обслуживании может стать причиной разрыва отношений между застрахованным лицом и лечебно-профилактическим заведением.