Правомерный отказ по полису ДМС — основные причины

Затраты на оформление полиса ДМС, как правило, оправдывают себя. Расходы на оказанные медицинские услуги могут многократно превышать сумму страховых взносов. Тем не менее абсолютно всегда полагаться на него нельзя, так как на практике у страховщиков были выработаны ограничения и исключения, при которых полис не покрывает траты застрахованного лица. По каким причинам страховая компания или медицинская организация может отказать в обслуживании по полису ДМС? Что делать, если отказывают в предоставлении услуг и медпомощи по полису ДМС? Рассмотрим эти вопросы в данной статье.

Законные основания для отказа

Добровольное медицинское страхование подпадает под действие Закона РФ №4015-1 от 27 ноября 1992 г. «Об организации страхового дела в Российской Федерации» и Гражданского кодекса, но отдельного законодательного акта, регулирующего ДМС, в России нет, поэтому список рисков, не страхуемых компаниями, вырабатывается ими самостоятельно в ходе практики и путем заимствования от других страховщиков. В целом, список нестраховых случаев сегодня унифицирован:

• «Смертельные заболевания» — ВИЧ, СПИД, наркотическая и алкогольная зависимости, а также возникающие из-за них дисфункции;
• Заболевания, требующие изоляции и лечения в лепрозории;
• Врожденные патологии, злокачественные опухоли, гепатит, эпилепсия, иные заболевания, повлекшие назначение инвалидности I или II группы;
• Временная нетрудоспособность, увечья, травмы и заболевания, появление которых связано с пребыванием в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
• Умышленно нанесенные повреждения и последствия попытки суицида;
• Увечья, травмы, полученные лицом во время совершения им противоправных деяний (при наличии подтверждения решения суда или органов следствия/дознания);
• Реконструктивные, пластические операции, трансплантация, эндопротезирование, подготовительные процедуры и иные меры перед ними;
• Бесплодие, импотенция, сексуальные расстройства, аборты;
• Услуги ортодонта, протезирование и имплантация зубов;
• Заболевания, увечья и травмы, полученные в связи с воздействием радиации, проведением военных действий, гражданской войной, забастовкой и социальными волнениями, стихийными бедствиями.

Основные нормативные правовые акты, регулирующие данный вид страхования, не учитывают тонкостей, поэтому нельзя говорить о том, законен ли тот или иной повод для отказа. Страховые компании могут не оформлять полис, по сути, по любой причине или вообще без таковой. Рассматривая каждого клиента, оценивается потенциальные риски, возможные затраты. На основании этого сумма договора может значительно повышаться; или же компания отказывает обратившемуся в принципе.

Что делать страхователю?

Ситуация, когда врач доказывает нераспространение действительности полиса на определенные услуги, не редки. В таких случаях он предлагает оплатить прием, процедуру, диагностику самостоятельно. Доктор может просто не вдаваться в тонкости и особенности страховой программы пациента. Тогда лучше не сразу идти отдавать деньги за обслуживание, а сначала проконсультироваться с агентом страховщика. Только когда он разъяснит права и возможности лица, уже стоит предпринимать правильные действия.

ТО есть если условиями договора оказание необходимых медицинских услуг действительно не предусмотрено, то их придется оплатить самостоятельно или обратиться за аналогичными по полису ОМС (если такая возможность имеется). Если же врач действует незаконно, отказывая в обозначенной в договоре услуге, то необходимо дать страховщику всю необходимую информацию (о лечебном учреждении, враче и так далее) для решения конфликтной ситуации.

Заключение

В целом, ДМС не покрывает только те случаи, когда требуется постоянное лечение, возможно, не позволяющее выздороветь. Не оплачиваются повреждения вследствие умышленного их нанесения или возникшие из-за действия непреодолимой силы. Абсолютное большинство стандартных страховых случаев, если они предусмотрены в договоре, обслуживаются по полисам добровольного страхования. Если в оказании помощи по полису ДМС отказывает непосредственно врач, то необходимо обратиться к компании-страховщику.