Как получить выплату при наступлении страхового случая по ДМС?

Добровольное медицинское страхование (ДМС) направлено на защиту и сохранение здоровья людей и предлагает для этого широкий ассортимент лечебных и профилактических услуг. При наступлении страхового случая заявитель вправе обратиться к страховщику за получением страховых выплат. Что же нужно сделать застрахованному для получения компенсации? В каком случае ему может быть отказано и чем должен быть мотивирован отказ? Дадим ответы на эти и другие вопросы в данной статье.

Кто может, а кто не может оформить полис?

ДМС — это вид страхования, при котором физическое лицо или организация-работодатель (страхователь) заключает договор со страховой компанией (страховщиком) для получения медицинских услуг при наступлении страхового случая. Застрахованным лицом, пользующимся услугами страхования, может стать как страхователь, так и любой другой человек (например, член семьи). На его имя выдается индивидуальный полис ДМС. Отказать в оформлении полиса ДМС страхования могут следующим категориям лиц:

• Лицам, являющимся недееспособными;
• Страдающим серьезными заболеваниями, на борьбу с которыми идут средства из государственного бюджета (рак, туберкулез);
• Лицам, с алкогольной и наркозависимостью, с психическими расстройствами, тем, на счету которых есть попытки суицида.

В договоре ДМС обычно указываются порядок, сроки и размеры платежей, оплата может быть произведена единовременно или по частям. Чаще всего заключаются соглашения, вступающие в силу после уплаты первого взноса. Чтобы понять, положена ли застрахованному лицу компенсация, нужно разобраться наступил ли страховой случай.

Страховые и нестраховые случаи

Полис ДМС действует во множестве ситуаций, например, при обострении хронической болезни; острых заболеваниях; получении травм, несчастных случаях; отравлениях и многих других ситуациях, ограниченных перечнем рисков указываемых в конкретном полисе. Когда компания отказывает в компенсации из-за нестрахового случая, скорее всего, она может сослаться на следующие случаи:

• Ситуации, не предусмотренные программой страхования;
• Травмы, полученные при осуществлении незаконных действий;
• Умышленное причинение вреда своему здоровью, попытки суицида (исключение: поведение такого рода в результате незаконных действий третьих лиц);
• Страховые случаи, причинами которых являются состояние алкогольного, наркотического опьянения, воздействие психотропных и токсических веществ;
• Травмы и увечья, вызванные такими обстоятельствами, как воздействие радиации, химическая или биологическая атака, военные действия, террористические акты, стихийные бедствия, забастовки, волнения (если это не прописано в в полисе ДМС);
• Выполнение медицинских процедур, не назначенных врачом;
• Нарушение предписаний врача, самолечение;
• Обращение в медицинские учреждения, не разрешенные договором страхования;
• Лечение заболеваний, которые появились до вступления в силу договора.

При ДМС отдельные серьезные заболевания не попадают под действие полиса. Этот перечень определяется правилами страховой компании. Чаще всего, нестраховыми заболеваниями называют онкологические заболевания; опасные инфекции; венерические болезни; СПИД; туберкулез; диабет; психические заболевания; гепатиты разных видов; профессиональные заболевания; врожденные болезни; недуги, связанные с беременностью и сложностями ее протекания; проблемы бесплодия.

Порядок получения возмещения

При наступлении страхового случая для прохождения медицинских процедур и получения помощи застрахованное лицо должно обратиться с полисом ДМС и документом, удостоверяющим личность, в медицинские центры, перечисленные в договоре ДМС. В некоторых ситуациях (например, при получении консультации, вызове скорой помощи) следует звонить в страховую компанию по указанному в договоре номеру, чтобы менеджер организовал оказание соответствующей помощи.

Страховщик заключает соглашения с частными и государственными медицинскими учреждениями (российскими и зарубежными), диагностическими центрами, аптеками, лабораториями и другими организациями. Поэтому выбор и оперативную помощь своим клиентам СК гарантируют еще на стадии подписания договора. За оказание соответствующих услуг страховая компания осуществляет страховые выплаты медицинской организации. Их размер определяется стоимостью фактически проведенных процедур и не может быть больше страховой суммы. По базовому полису ДМС страховые выплаты осуществляются по следующему алгоритму:

1. Обращение застрахованного лица за помощью в поликлинику или больницу.
2. Получение консультации специалиста и направление на процедуры, покупка медикаментов.
3. Согласование с куратором страховой организации места и времени получения назначенных услуг.
4. Прохождение курса лечения.
5. Согласование стоимости медицинских услуг между больницей и страховой организацией. По факту их выполнения медицинское учреждение выставляет страховщику счет. Последующая оплата впоследствии происходит безналичным методом.
6. Перечисление средств. Оно осуществляется в течение 15 дней с момента выставления счета, если другое не предусмотрено договором между страховой компанией и больницей.

Таким образом, для получения компенсации, застрахованному лицу не нужно самостоятельно прибегать к доказыванию наступления страхового случая. Страховщик самостоятельно организует весь процесс. Но если страховой компанией случай не будет признан страховым, то пациент медицинского учреждения обязан будет сам возместить стоимость оказанных медицинских услуг.

Денежная компенсация

Существуют специальные программы ДМС, которые предусматривают компенсацию застрахованному лицу понесенных затрат на лечение. Например, если это полис по обеспечению лекарственными препаратами. В таких ситуациях необходимо согласовать проводимые мероприятия со страховой компанией и убедиться в их соответствии договору. После прохождения лечения застрахованное лицо собирает пакет документов, необходимых для признания обоснованности понесенных расходов. В него входят:

• Заявление в страховую компанию. Его можно подать в течение 90 дней со дня прохождения процедур;
• Договор с клиникой на оказание платных медицинских услуг;
• Направление на процедуры от врача или выписанный рецепт;
• Подтверждение оплаты процедур или медикаментов: счет, чек (квитанция);
• Выписка из карты больного, заверенная подписью и печатью медицинской организации;
• Документы, подтверждающие факт наступления страхового случая.

На основании полученных данных страховая компания составляет и проверяет акт страхового случая в течение 20 рабочих дней. Возмещение средств происходит в срок до 15 рабочих дней со дня утверждения страховщиком акта. Оплата производится наличным способом или безналичным переводом застрахованному лицу. Отказывают в возмещении тех или иных процедур достаточно редко — обычно так происходит, если страхователь плохо прочитал договор или намеренно пытался обмануть страховщика.

Стандартные причины в отказе от страховой выплаты

Отказ в страховой выплате — достаточно неприятный момент. Несмотря на то, что в ходе судебного разбирательства страхователь, скорее всего, получит возмещение, лучше до этой стадии общение с СК не доводить. Страховая компания обычно отказывает в компенсации в следующих случаях:

• Услуги были оказаны в больницах или клиниках, не предусмотренных условиями страхования;
• Случай не является страховым;
• Договор страхования утратил силу;
• Страховой случай не подтвержден документами;
• Требования о выплате предъявляет не застрахованное лицо или страхователь;
• Страховая компания освобождается от выплат по закону;
• Расходы компенсированы третьей стороной;
• Условия осуществления страховых выплат, предусмотренные правилами страховой компании, были нарушены;
• Страховое лицо предоставило недостоверные сведения страховщику;
• Предписания врача не были выполнены.

Перед заключением договора ДМС следует проанализировать разрешенную частоту обращений к врачам, их специализацию, определить цели, которые необходимо достигнуть при приобретении полиса. Это поможет выбрать оптимальную программу страхования и набор необходимых услуг. Кроме того, стоит внимательно подходить ко всем положениям договора и тщательно их изучать, чтобы впоследствии не столкнуться с отказом в компенсации лечения.

Заключение

Перед оформлением полиса ДМС стоит внимательно проанализировать предложения от разных страховых компаний, чтобы сравнить их условия. Необходимо внимательно ознакомиться с условиями договора выбранного страховщика, перечнем случаев, которые не будут считаться страховыми. Если имеется какое-либо заболевание, нужно предупредить об этом страховую компанию. Эти предварительные шаги помогут избежать случаев отказа в компенсации и сэкономят время и деньги.